Sorular. Diyabet gelişimi için risk faktörleri Etiyoloji ve patogenez
7.1. DİYABET MELLİTUSUNUN SINIFLANDIRILMASI
Diyabet(DM), bozulmuş insülin salgılaması ve/veya etkinliği nedeniyle hiperglisemi ile karakterize edilen bir grup metabolik hastalıktır. Diyabetle birlikte gelişen kronik hiperglisemiye başta kalp, kan damarları, gözler, böbrekler ve sinirler olmak üzere birçok organ ve sistemden kaynaklanan komplikasyonların gelişimi eşlik eder. Toplamda nüfusun %5-6'sı diyabet hastasıdır. Dünyanın ekonomik olarak gelişmiş ülkelerinde her 10-15 yılda bir diyabetli hasta sayısı iki katına çıkmaktadır. Diyabetli yaşam beklentisi %10-15 oranında azalır.
Diyabetin nedenleri çok çeşitlidir. Vakaların büyük çoğunluğunda diyabet ya mutlak insülin eksikliği nedeniyle gelişir (şeker hastalığı tip 1 - DM-1) veya periferik dokuların insüline duyarlılığının azalması ve pankreas β hücrelerinin salgı fonksiyon bozukluğu nedeniyle (şeker hastalığı tip 2 - SD-2). Bazı durumlarda bir hastayı DM-1 veya DM-2 olarak sınıflandırmak zordur ancak pratikte DM'nin tipini tam olarak belirlemekten ziyade telafisi daha önemlidir. Etiyolojik sınıflandırma diyabetin dört ana klinik sınıfını tanımlar (Tablo 7.1).
En yaygın DM-1 (madde 7.5), DM-2 (madde 7.6) ve gebelik DM'si (madde 7.9) ayrı bölümlerde tartışılmaktadır. Açık diğer spesifik türler Diyabet vakalarının yalnızca %1'ini oluşturur. Bu tip diyabetlerin etiyolojisi ve patogenezi, diyabet 1 ve özellikle diyabet 2 ile karşılaştırıldığında daha fazla çalışılmış gibi görünmektedir. Bir dizi DM varyantı monogenik olarak kalıtsal olarak ortaya çıkar. fonksiyondaki genetik kusurlarβ -hücreler. Bu, otozomal dominant geçişli MODY sendromunun çeşitli varyantlarını içerir. gençlerde olgunluk başlangıçlı diyabet- gençlerde yetişkin tipi diyabet), bir ihlal ile karakterize edilir, ancak periferik dokuların buna normal duyarlılığı ile insülin sekresyonunun yokluğu ile karakterize edilmez.
Masa 7.1. Diyabetin sınıflandırılması
Casusistik olarak nadir insülin etkisinde genetik kusurlar, insülin reseptörünün mutasyonuyla ilişkilidir (leprechaunism, Rabson-Mandehall sendromu). DM doğal olarak gelişir ekzokrin pankreas hastalıkları,β hücrelerinin (pankreatit, pankreatektomi, kistik fibroz, hemokromatoz) ve ayrıca aşırı kontrinsüler hormon üretiminin meydana geldiği bir dizi endokrin hastalığında (akromegali, Cushing sendromu) yok olmasına yol açar. İlaçlar ve kimyasallar(vacor, pentamidin, nikotinik asit, diazoksit vb.) nadiren diyabete neden olur, ancak insülin direnci olan bireylerde hastalığın ortaya çıkmasına ve dekompanse olmasına katkıda bulunabilir. Sıra bulaşıcı hastalıklar(kızamıkçık, sitomegali, coxsackievirus ve adenovirüs enfeksiyonları) β-hücrelerinin tahribatına eşlik edebilirken çoğu hastada DM-1'in immünogenetik belirteçleri tespit edilir. İLE İmmün aracılı diyabetin nadir formları"stiff-rnan" sendromu (bir otoimmün nörolojik hastalık) olan hastalarda gelişen diyabetin yanı sıra insülin reseptörlerine karşı otoantikorlara maruz kalma nedeniyle ortaya çıkan diyabet de buna dahildir. Çeşitli seçenekler DM artan sıklıkla ortaya çıkar
birçok genetik sendrom, özellikle Down sendromu, Klinefelter sendromu, Turner sendromu, Wolfram sendromu, Prader-Willi sendromu ve diğerleri.
7.2. KARBONHİDRAT METABOLİZMASI FİZYOLOJİSİNİN KLİNİK YÖNLERİ
insülin pankreasın Langerhans adacıklarının (PLI) β hücreleri tarafından sentezlenir ve salgılanır. Ayrıca Langerhans adacıkları glukagon (α hücreleri), somatostatin (δ hücreleri) ve pankreatik polipeptit (PP hücreleri) salgılar. Adacık hücresi hormonları birbirleriyle etkileşime girer: glukagon normalde insülin sekresyonunu uyarır ve somatostatin, insülin ve glukagon sekresyonunu baskılar. İnsülin molekülü iki polipeptit zincirinden oluşur (A zinciri - 21 amino asit; B zinciri - 30 amino asit) (Şekil 7.1). İnsülin sentezi, proteaz tarafından parçalanarak preproinsülin oluşumuyla başlar. proinsülin. Golgi aygıtının salgı granüllerinde proinsülin insüline parçalanır ve C-peptit, ekzositoz işlemi sırasında kana salınır (Şekil 7.2).
İnsülin sekresyonunun ana uyarıcısı glikozdur. Artan kan şekeri seviyelerine yanıt olarak insülin salınır iki fazlı(Şekil 7.3). İlk veya akut aşama birkaç dakika sürer ve birikmiş maddenin salınmasıyla ilişkilidir.
Pirinç. 7.1.İnsülin molekülünün birincil yapısının şeması
Pirinç. 7.2.İnsülin biyosentez şeması
Öğünler arasındaki dönemde beta hücresinde bulunan insülin. İkinci aşama, glisemik seviye normal açlık seviyelerine (3,3-5,5 mmol/l) ulaşana kadar devam eder. Sülfonilürelerin beta hücresi üzerinde benzer bir etkisi vardır.
Portal sistem aracılığıyla insülin ulaşır. karaciğer- ana hedef organı. Karaciğer reseptörleri salgılanan hormonun yarısını bağlar. Sistemik dolaşıma giren diğer yarısı kaslara ve yağ dokusuna ulaşır. İnsülinin çoğu (%80) karaciğerde, geri kalanı böbreklerde proteolitik parçalanmaya uğrar ve yalnızca küçük bir kısmı doğrudan kas ve yağ hücreleri tarafından metabolize edilir. Ömrü normal
Pirinç. 7.3. Glikozun etkisi altında insülinin bifazik salınımı
Yetişkin bir kişi günde 35-50 ünite insülin salgılar, bu da 1 kg vücut ağırlığı başına 0,6-1,2 ünitedir. Bu salgı beslenme ve bazal olarak ikiye ayrılır. Gıda salgısı insülin, glikoz seviyelerinde postprandiyal bir artışa karşılık gelir; bu sayede gıdanın hiperglisemik etkisi nötralize edilir. Diyetteki insülin miktarı yaklaşık olarak alınan karbonhidrat miktarına karşılık gelir - yaklaşık 1-2,5 birim
10-12 g karbonhidrat için (1 ekmek birimi - XE). Bazal insülin salgılanması sağlar optimum seviyeöğün aralarında ve uyku sırasında glisemi ve anabolizma. Bazal insülin yaklaşık 1 U/saat hızında salgılanır; uzun süreli fiziksel aktivite veya uzun süreli açlıkla birlikte önemli ölçüde azalır. Diyet insülini günlük insülin üretiminin en az %50-70'ini oluşturur (Şekil 7.4).
İnsülin sekresyonu sadece yiyeceklerden değil aynı zamanda günlük
Pirinç. 7 .4.
Normal günlük insülin üretim düzeni
küçük dalgalanmalar:İnsülin ihtiyacı sabahın erken saatlerinde artar ve gün içinde giderek azalır. Yani kahvaltıda 1 XE başına 2.0-2.5 birim insülin salgılanır, öğle yemeğinde - 1.0-1.5 birim ve akşam yemeğinde - 1.0 birim. İnsülin duyarlılığındaki bu değişimin nedenlerinden biri, sabah saatlerinde bir takım karşı-insüler hormonların (başta kortizol) yüksek düzeyde olması, gecenin başlangıcında ise kademeli olarak minimuma inmesidir.
Ana insülinin fizyolojik etkileri insüline bağımlı dokuların hücre zarları boyunca glikoz transferinin uyarılmasıdır. İnsülinin ana hedef organları karaciğer, yağ dokusu ve kaslardır. Glikoz temini insülinin etkilerine bağlı olmayan insüline bağımlı olmayan dokular, öncelikle merkezi ve periferik dokuları içerir. gergin sistem, vasküler endotel, kan hücreleri vb. İnsülin, karaciğerde ve kaslarda glikojen sentezini, karaciğerde ve yağ dokusunda yağ sentezini, karaciğerde, kaslarda ve diğer organlarda protein sentezini uyarır. Tüm bu değişiklikler, kandaki seviyesinin azalmasına yol açan glikozun kullanımını amaçlamaktadır. İnsülinin fizyolojik bir antagonisti glukagon, depodaki glikojen ve yağların mobilizasyonunu uyaran; Normalde glukagon seviyeleri insülin üretimiyle karşılıklı olarak değişir.
İnsülinin biyolojik etkilerine onun aracılık ettiği reseptörler hedef hücrelerde bulunur. İnsülin reseptörü dört alt birimden oluşan bir glikoproteindir. Kandaki yüksek insülin seviyesiyle, hücrenin insüline duyarlılığında bir azalmaya eşlik eden aşağı regülasyon prensibine göre reseptörlerinin sayısı azalır. İnsülin hücresel reseptöre bağlandıktan sonra ortaya çıkan kompleks hücreye girer. Kas ve yağ hücrelerinin daha iç kısmında insülin, aşağıdakileri içeren hücre içi keseciklerin harekete geçmesine neden olur: glikoz taşıyıcı GLUT-4. Sonuç olarak veziküller, GLUT-4'ün glikoz için bir giriş noktası görevi gördüğü hücre yüzeyine doğru hareket eder. Fiziksel aktivitenin GLUT-4 üzerinde benzer bir etkisi vardır.
7.3. DİYABET MELLİTUS İÇİN LABORATUVAR TEŞHİSLERİ VE TAZMİNAT KRİTERLERİ
Diyabetin laboratuvar tanısı kan şekeri düzeylerinin belirlenmesine dayanır ve tanı kriterleri herkes için aynıdır.
SD türleri ve çeşitleri (Tablo 7.2). Diğer laboratuvar testlerinden elde edilen veriler (glukozüri düzeyi, glikolize hemoglobin düzeyinin belirlenmesi) diyabet teşhisini doğrulamak için kullanılmamalıdır. Diyabet tanısı aşağıdakilerden birinin çift tespiti ile konulabilir: üç kriter:
1. Açık diyabet semptomları (poliüri, polidipsi) ve tam kılcal kandaki glikoz seviyesi, günün saatine ve önceki öğüne bakılmaksızın 11,1 mmol/l'nin üzerindedir.
2. Açlık tam kılcal kanındaki glikoz seviyesi 6,1 mmol/l'den fazla olduğunda.
3. 75 gram glikoz aldıktan 2 saat sonra (oral glikoz tolerans testi) tam kılcal kandaki glikoz seviyesi 11,1 mmol/l'nin üzerinde olduğunda.
Masa 7.2. Diabetes Mellitus tanısı için kriterler
Diyabet tanısında en önemli ve anlamlı test açlık glisemisinin (minimum 8 saatlik açlık) düzeyinin belirlenmesidir. Rusya Federasyonu'nda glisemik seviyeler genellikle tam kanda değerlendirilir. Glikoz testi birçok ülkede yaygın olarak kullanılmaktadır
kan plazmasında. Oral glikoz tolerans testi(OGTT; suda çözünmüş 75 gram glukoz alımından 2 saat sonra glukoz düzeylerinin belirlenmesi) bu konuda daha az önem verilmektedir. Ancak OGTT'ye göre teşhis konur. Bozulmuş glukoz toleransı(NTG). Açlık tam kılcal kanındaki glikoz seviyesi 6,1 mmol/l'yi aşmazsa ve glikoz yüklemesinden 2 saat sonra 7,8 mmol/l'nin üzerinde ancak 11,1 mmol/l'nin altındaysa IGT tanısı konur. Karbonhidrat metabolizması bozukluğunun bir başka çeşidi ise bozulmuş açlık glukozu(NGNT). İkincisi, aç karnına tam kılcal kanın glisemi seviyesinin 5,6-6,0 mmol/l aralığında olması ve glikoz yüklemesinden 2 saat sonra 7,8 mmol/l'den az olması durumunda belirlenir. NTG ve NGNT şu anda bu terim altında birleştirilmiştir. prediyabet,Çünkü her iki hasta kategorisinde de diyabet ortaya çıkma ve diyabetik makroanjiyopati gelişme riski yüksektir.
Diyabet tanısı koymak için glisemik düzeylerin standart laboratuvar yöntemleriyle belirlenmesi gerekir. Glisemik değerleri yorumlarken, tam venöz kandaki açlık glikoz seviyesinin tam kılcal kandaki seviyesine karşılık geldiği akılda tutulmalıdır. Yemekten veya OGTT'den sonra venöz kandaki düzeyi, kılcal kandakinden yaklaşık 1,1 mmol/l daha düşüktür. Plazmadaki glukoz içeriği tam kandakinden yaklaşık 0,84 mmol/l daha yüksektir. Diyabet tedavisinin telafisini ve yeterliliğini değerlendirmek için, taşınabilir cihaz kullanılarak kılcal kandaki glisemi düzeyi değerlendirilir. şeker ölçüm cihazları hastaların kendileri, yakınları veya sağlık personeli tarafından.
Her türlü diyabetin yanı sıra önemli bir glikoz yüküyle de gelişebilir glukozüri, bu, birincil idrardan glikozun yeniden emilmesi eşiğinin aşılmasının bir sonucudur. Glikoz yeniden emilimi eşiği bireysel olarak önemli ölçüde değişir (≈ 9-10 mmol/l). Glukozüri diyabet tanısı için ayrı bir gösterge olarak kullanılmamalıdır. Normal olarak, diyette rafine karbonhidratların önemli miktarda olduğu durumlar dışında glukozüri oluşmaz.
Ürünler keton cisimcikleri(aseton, asetoasetat, β-hidroksibutirat), mutlak insülin eksikliği ile önemli ölçüde yoğunlaşır. DM-1'in dekompansasyonu ile belirgin ketonüri(idrar içine batırılmış test şeritleri kullanılarak test edilmiştir). Sağlıklı kişilerde oruç tutarken ve düşük karbonhidratlı diyet sırasında hafif (eser) ketonüri tespit edilebilir.
Diyabet türlerinin ayırıcı tanısının yanı sıra diyabet-2 hastalarında insülin eksikliği oluşumunu belirlemek için kullanılan önemli bir laboratuvar göstergesi seviyesidir. C-peptid. Kandaki C-peptid düzeyi, pankreasın β-hücrelerinin insülin salgılama yeteneğini dolaylı olarak değerlendirebilir. İkincisi, C-peptidin salgılanmadan önce bölündüğü proinsülin üretir ve kana insülin ile eşit miktarlarda girer. İnsülinin %50'si karaciğerde bulunur ve periferik kandaki yarılanma ömrü yaklaşık 4 dakikadır. C-peptid karaciğer tarafından kan dolaşımından uzaklaştırılmaz ve kandaki yarılanma ömrü yaklaşık 30 dakikadır. Ayrıca periferdeki hücresel reseptörlere bağlanmaz. Bu nedenle, C-peptid seviyesinin belirlenmesi, adacık aparatının fonksiyonunun değerlendirilmesi için daha güvenilir bir testtir. C-peptid düzeyini stimülasyon testlerinin arka planına karşı (yemek yedikten veya glukagon uyguladıktan sonra) incelemek çok bilgilendiricidir. Şiddetli hipergliseminin β hücreleri üzerinde toksik etkisi (glukotoksisite) olduğundan, diyabetin şiddetli dekompansasyonunun arka planında yapılırsa test bilgilendirici değildir. Önceki birkaç günde uygulanan insülin tedavisi test sonuçlarını etkilemeyecektir.
Temel tedavinin amacı Herhangi bir diyabet türünün önlenmesi, bir dizi parametrenin istikrarlı telafisi arka planına karşı elde edilebilecek geç komplikasyonlarının önlenmesidir (Tablo 7.3). Diyabette karbonhidrat metabolizmasının telafisinin kalitesinin ana kriteri seviyedir. glikozile edilmiş (glikosile edilmiş) hemoglobin (HbA1c).İkincisi, glikoza kovalent olmayan bir şekilde bağlanan hemoglobindir. Glikoz eritrositlere insülinden bağımsız olarak girer ve hemoglobinin glikozilasyonu geri dönüşü olmayan bir işlemdir ve derecesi, varlığının 120 günü boyunca temas halinde olduğu glikoz konsantrasyonuyla doğru orantılıdır. Hemoglobinin küçük bir kısmı glikozile edilmiştir ve normaldir; diyabette önemli ölçüde artabilir. HbA1c düzeyi, sürekli değişen glikoz seviyesinden farklı olarak, son 3-4 aydaki glisemiyi bütünsel olarak yansıtır. Diyabet telafisini değerlendirmek için HbA1c düzeyinin bu aralıkta belirlenmesi önerilir.
Kronik hiperglisemi, diyabetin geç komplikasyonlarının gelişimi ve ilerlemesi için tek risk faktörü olmaktan uzaktır. Buna bağlı DM tazminat değerlendirmesi bir komplekse dayalı
laboratuvar ve enstrümantal araştırma yöntemleri (Tablo 7.3). Karbonhidrat metabolizmasının durumunu karakterize eden göstergelere ek olarak en önemlisi seviyedir. tansiyon ve kan lipid spektrumu.
Masa 7.3. Diabetes Mellitusun Tazmini İçin Kriterler
Yukarıdaki telafi kriterlerine ek olarak, diyabet tedavisine yönelik hedefleri planlarken bireysel bir yaklaşım gereklidir. Diyabetin geç komplikasyonlarının (özellikle mikroanjiyopati) gelişme ve ilerleme olasılığı hastalık süresi arttıkça artmaktadır. Bu nedenle, diyabet öyküsü daha sonra birkaç on yıla ulaşabilecek çocuklarda ve genç hastalarda, optimal glisemik göstergelerin elde edilmesi gerekiyorsa, o zaman diyabetin yaşlılıkta kendini gösterdiği hastalarda, katı öglisemik kompanzasyon riski önemli ölçüde artırır. hipoglisemi her zaman tavsiye edilmez.
7.4. İNSÜLİN HAZIRLIKLARI VE İNSÜLİN TEDAVİSİ
Tip 1 diyabetli hastalar için insülin preparatları hayati öneme sahiptir; ayrıca T2DM'li hastaların %40'a kadarı bu tedavileri alıyor. Genele diyabet için insülin tedavisinin reçetelenmesi için endikasyonlar, birçoğu aslında birbiriyle örtüşüyor:
1. Şeker hastalığı tip 1
2. Pankreatektomi
3. Ketoasidotik ve hiperosmolar koma
4. Tip 2 diyabet için:
İlerleyen kilo kaybı ve ketoz, şiddetli hiperglisemi gibi net insülin eksikliği belirtileri;
Başlıca cerrahi müdahaleler;
Akut makrovasküler komplikasyonlar (inme, miyokard enfarktüsü, kangren vb.) ve karbonhidrat metabolizmasının dekompansasyonunun eşlik ettiği ciddi bulaşıcı hastalıklar;
Açlık glikoz düzeyi 15-18 mmol/l'nin üzerindedir;
Çeşitli tabletli hipoglisemik ilaçların maksimum günlük dozlarının reçete edilmesine rağmen stabil tazminat eksikliği;
Diyabetin geç komplikasyonlarının geç aşamaları (şiddetli polinöropati ve retinopati, kronik böbrek yetmezliği).
5. Diyet tedavisi ile gebelik diyabetinin telafisinin sağlanamaması.
Kökene göreİnsülin preparatları üç gruba ayrılabilir:
Hayvan insülinleri (domuz eti);
İnsan insülinleri (yarı sentetik, genetiği değiştirilmiş);
İnsülin analogları (lispro, aspart, glarjin, detemir).
İnsan insülini üretim teknolojisindeki ilerlemeler, domuz insülini(insandaki bir amino asitten farklıdır) Son zamanlardaönemli ölçüde azaldı. Domuz insülini insan insülini üretmek için kullanılabilir yarı sentetik yöntem, molekülündeki farklı bir amino asidin değiştirilmesini içerir. En yüksek kalite farklılık genetik mühendisliği insan insülini. Bunları elde etmek için insan genomunun insülin sentezinden sorumlu bölgesi genomla ilişkilendirilir. E.coli veya maya kültürü, bunun sonucunda ikincisi insan insülini üretmeye başlar. Yaratılış insülin analoglarıÇeşitli amino asitlerin yeniden düzenlenmeleri kullanılarak amaç, istenen ve en uygun farmakokinetik özelliklere sahip ilaçlar elde etmekti. Dolayısıyla insülin lispro (Humalog) bir analogdur
Ultra kısa etkili insülin, hipoglisemik etkisi enjeksiyondan sonraki 15 dakika içinde gelişir. Aksine, insülin analoğu glarjin (Lantus), gün boyunca süren uzun süreli bir etki ile karakterize edilirken, ilacın kinetiğinin bir özelliği, plazma konsantrasyonunda belirgin zirvelerin olmamasıdır. Şu anda kullanılan insülin preparatlarının ve analoglarının çoğu, konsantrasyonlar 100 U/ml. İle hareket süresi insülinler 4 ana gruba ayrılır (Tablo 7.4):
Masa 7.4.İlaçların ve insülin analoglarının farmakokinetiği
1.
Ultra kısa etkili (lispro, aspart).
2. Kısa etkili (basit insan insülini).
3. Orta etkili (nötr protamin Hagedorn insülinleri).
4. Uzun etkili (glarjin, detemir).
5. Değişken etki süresine sahip insülin karışımları (Novomix-30, Humulin-MZ, Humalog-Mix-25).
İlaçlar ultra kısa aksiyon[lispro (Humalog), aspart (Novorapid)] insülin analoglarıdır. Avantajları, enjeksiyondan sonra (15 dakika sonra) hipoglisemik etkinin hızla gelişmesidir; bu, yemeklerden hemen önce veya hatta yemeklerden hemen sonra enjeksiyon yapılmasına olanak tanır ve ayrıca kısa süreli (3 saatten az), bu da riskini azaltır. hipoglisemi. İlaçlar kısa oyunculuk(basit insülin, regüler insülin), 100 U/ml konsantrasyonunda insülin içeren bir çözeltidir. Basit insülin enjeksiyonu yemeklerden 30 dakika önce yapılır; Etki süresi yaklaşık 4-6 saattir. Ultra kısa ve kısa etkili ilaçlar deri altı, kas içi ve intravenöz olarak uygulanabilir.
Uyuşturucular arasında ortalama eylem süresi En sık kullanılan ilaçlar nötr protamin Hagedorn'dur (NPH). NPH, insülini kovalent olmayan bir şekilde adsorbe eden ve deri altı depodan emilimini yavaşlatan bir proteindir. NPH insülinlerinin etkili etki süresi genellikle yaklaşık 12 saattir; sadece deri altından uygulanırlar. NPH insülin bir süspansiyondur ve bu nedenle basit insülinden farklı olarak flakon içinde bulanıktır ve uzun süre bekletildiğinde enjeksiyondan önce iyice karıştırılması gereken bir süspansiyon oluşur. NPH insülinleri, diğer uzun etkili ilaçlardan farklı olarak kısa etkili insülin (basit insülin) ile herhangi bir oranda karıştırılabilir ve NPH ek miktarlarda basit insülin bağlayamayacağından karışımın bileşenlerinin farmakokinetiği değişmeyecektir ( Şekil 7.5). Ayrıca protamin, insülin analoglarının (Novomix-30, Humalog-Mix-25) standart karışımlarını hazırlamak için kullanılır.
Uzun etkili ilaçlar arasında insülin analogları şu anda aktif olarak kullanılmaktadır. glargin(Lantus) ve detemir(Levemir). Bu ilaçların farmakokinetiğinin olumlu bir özelliği, NPH insülinlerinden farklı olarak, ilacın deri altı deposundan daha düzgün ve daha uzun süreli bir şekilde beslenmesini sağlamalarıdır. Bu bakımdan glarjin, pratik olarak günün saatine bakılmaksızın günde yalnızca bir kez reçete edilebilir.
Pirinç. 7.5.Çeşitli insülin preparatlarının farmakokinetiği:
a) tek bileşenli; b) standart insülin karışımları
Tek bileşenli insülin preparatlarına ek olarak klinik uygulamada yaygın olarak kullanılmaktadırlar. standart karışımlar. Genellikle, Hakkında konuşuyoruz kısa etkili veya ultra kısa etkili insülinin orta etkili insülinle karışımları hakkında. Örneğin “Humulin-MZ” ilacı bir şişede %30 basit insülin ve %70 NPH insülin içerir; "Novomix-30" ilacı% 30 insülin aspartı ve% 70 kristal protamin insülin aspart süspansiyonu içerir; "Humalog-Mix-25" ilacı% 25 insülin lispro ve% 75 insülin lispro protamin süspansiyonu içerir. Avantaj
standart insülin karışımları, karışımın bileşenlerinin dozajında iki enjeksiyonun bir ve biraz daha doğru bir şekilde değiştirilmesidir; Dezavantajı, karışımın ayrı ayrı bileşenlerinin ayrı ayrı dozlanmasının imkansızlığıdır. Bu, T2DM veya sözde insülin tedavisi için standart insülin karışımlarının kullanılması tercihini belirler. geleneksel insülin tedavisi(sabit dozda insülin reçetesi), oysa yoğun insülin tedavisi(glisemik göstergelere ve gıdadaki karbonhidrat miktarına bağlı olarak esnek doz seçimi) tek bileşenli ilaçların kullanımı tercih edilir.
Başarılı insülin tedavisinin anahtarı, kurallara sıkı sıkıya bağlı kalmaktır. enjeksiyon teknikleri.İnsülini uygulamanın birkaç yolu vardır. En basit ve en güvenilir yöntem insülin kullanılarak yapılan enjeksiyondur. şırınga.İnsülini uygulamanın daha uygun bir yolu enjeksiyon yoluyladır. şırınga kalemleri, bir insülin deposu (kartuş), bir dozaj sistemi ve enjektörlü bir iğne içeren kombine bir cihazdır.
İdame tedavisi için (diyabetin ciddi dekompansasyonundan veya kritik durumlardan bahsetmediğimizde), insülin deri altından uygulanır. Kısa etkili insülin enjeksiyonlarının karın deri altı yağ dokusuna, uzun etkili insülinin uyluk veya omuz dokusuna yapılması önerilir (Şekil 7.6 a). Enjeksiyonlar, 45°'lik bir açıyla geniş bir şekilde sıkıştırılmış deri yoluyla deri altı dokusunun derinliklerine yapılır (Şekil 7.6 b). Lipodistrofilerin gelişmesini önlemek için hastaya aynı bölgedeki insülin enjeksiyon bölgelerini her gün değiştirmesi önerilmelidir.
İLE İnsülin emilim hızını etkileyen faktörler Deri altı deposundan insülinin dozu (doz arttıkça emilim süresi artar), enjeksiyon yeri (abdominal dokudan emilim daha hızlı olur), sıcaklık dikkate alınmalıdır. çevre(enjeksiyon bölgesinin ısıtılması ve masaj yapılması emilimi hızlandırır).
Birçok hastada iyi tedavi sonuçlarının elde edilmesini sağlayan daha karmaşık bir uygulama yöntemi, insülin dağıtıcısı, veya sürekli deri altı insülin uygulamasına yönelik sistemler. Dağıtıcı, insülin besleme modunu ayarlayan bir bilgisayarın yanı sıra bir kateter ve minyatür bir iğne aracılığıyla deri altı içine gerçekleştirilen bir insülin besleme sisteminden oluşan taşınabilir bir cihazdır.
Pirinç. 7.6.İnsülin enjeksiyonları: a) tipik enjeksiyon bölgeleri; b) enjeksiyon sırasında insülin şırınga iğnesinin konumu
yağlı doku. Bir dağıtıcı kullanılarak, kısa etkili veya ultra kısa etkili insülinin sürekli bir bazal enjeksiyonu gerçekleştirilir (yaklaşık 0,5-1 U/saat hızında) ve yemekten önce, karbonhidrat içeriğine ve glisemik seviyeye bağlı olarak, Hasta aynı kısa etkili insülinin gerekli bolus dozunu uygular. Bir dağıtıcı kullanılarak yapılan insülin tedavisinin avantajı, kısa etkili (veya hatta çok kısa) insülinin tek başına uygulanmasıdır; bu, uzun etkili insülin preparatlarının emilimi büyük dalgalanmalara maruz kaldığından, kendi içinde biraz daha fizyolojiktir; bu bağlamda kısa etkili insülinin sürekli uygulanması daha yönetilebilir bir süreç gibi görünmektedir. Bir dağıtıcı kullanarak insülin tedavisinin dezavantajı, cihazı sürekli olarak takma ihtiyacının yanı sıra, insülin besleme sürecinin periyodik olarak izlenmesini gerektiren enjeksiyon iğnesinin deri altı dokuda uzun süre bulunmasıdır. Bir dağıtıcı kullanılarak insülin tedavisi öncelikle, yönetim tekniğine hakim olmaya hazır tip 1 diyabetli hastalar için endikedir. Özellikle bu bağlamda, belirgin bir “şafak” fenomeni olan hastaların yanı sıra T1DM'li hamile ve hamilelik planlayan hastalara ve hastalara dikkat edilmelidir.
Düzensiz bir yaşam tarzına sahip olmak (daha esnek bir beslenme olasılığı).
7.5. TİP 1 DİYABET
CD-1 - organa özgü otoimmün mutlak insülin eksikliği ile kendini gösteren, pankreas adacıklarındaki insülin üreten β hücrelerinin tahrip olmasına yol açan bir hastalıktır. Bazı durumlarda, aşikar T1DM hastalarında β hücrelerinde otoimmün hasarın belirteçleri eksiktir (idiyopatik DM-1).
Etiyoloji
DM-1 kalıtsal yatkınlığı olan bir hastalıktır ancak hastalığın gelişimine katkısı azdır (gelişimini yaklaşık 1/3 oranında belirler). Tek yumurta ikizlerinde T1DM uyum oranı sadece %36'dır. Annesi hasta olan bir çocukta T1D gelişme olasılığı %1-2, baba için %3-6, erkek veya kız kardeş için ise %6'dır. Pankreas adacıklarına karşı antikorlar, glutamat dekarboksilaz antikorları (GAD65) ve tirozin fosfataza karşı antikorlar (IA-2 ve ΙΑ-2β) içeren otoimmün β hücre hasarının bir veya daha fazla humoral belirteci hastaların %85-90'ında tespit edilir. . Bununla birlikte, β hücrelerinin yok edilmesinde asıl rol hücresel bağışıklık faktörlerine verilmektedir. T1DM, aşağıdaki HLA haplotipleriyle ilişkilidir: DQA Ve DQB sadece aleller iken HLA-DR/DQ bazıları hastalığın gelişimine zemin hazırlayabilirken bazıları koruyucu olabilir. Artan bir sıklıkla DM-1, diğer otoimmün endokrin (otoimmün tiroidit, Addison hastalığı) ve alopesi, vitiligo, Crohn hastalığı, romatizmal hastalıklar gibi endokrin olmayan hastalıklarla birleştirilir (Tablo 7.5).
Patogenez
DM-1, β hücrelerinin %80-90'ının otoimmün bir süreç tarafından yok edilmesiyle kendini gösterir. Bu sürecin hızı ve yoğunluğu önemli ölçüde değişebilir. Çoğu zaman ne zaman tipik kursÇocuklarda ve gençlerde hastalıklar, bu süreç oldukça hızlı ilerler, ardından hastalığın hızlı bir tezahürü gelir; burada ilk klinik semptomların ortaya çıkmasından ketoasidoz gelişimine (ketoasidotik komaya kadar) kadar sadece birkaç hafta geçebilir.
Masa 7.5.Şeker hastalığı tip 1
Tablonun devamı. 7.5
Diğer, çok daha nadir vakalarda, genellikle 40 yaşın üzerindeki yetişkinlerde, hastalık gizli olabilir. (yetişkinlerin gizli otoimmün diyabeti - LADA), Aynı zamanda, hastalığın başlangıcında, bu tür hastalara sıklıkla diyabet-2 tanısı konur ve birkaç yıl boyunca sülfonilüre ilaçları reçete edilerek diyabet telafisi sağlanabilir. Ancak daha sonra, genellikle 3 yıl sonra, mutlak insülin eksikliği belirtileri ortaya çıkar (kilo kaybı, ketonüri, tabletli hipoglisemik ilaçların alınmasına rağmen şiddetli hiperglisemi).
Belirtildiği gibi T1DM'nin patogenezi mutlak insülin eksikliğine dayanmaktadır. Glikozun insüline bağımlı dokulara (yağ ve kas) girememesi, enerji eksikliğine yol açar, bu da kilo kaybıyla ilişkili olan yoğun lipoliz ve proteoliz ile sonuçlanır. Glisemik seviyelerdeki artış, ozmotik diürez ve şiddetli dehidrasyonun eşlik ettiği hiperosmolariteye neden olur. İnsülin eksikliği ve enerji eksikliği koşulları altında, kontrasüler hormonların (glukagon, kortizol, büyüme hormonu) üretimi engellenir, bu da artan glisemiye rağmen glukoneojenezin uyarılmasına neden olur. Yağ dokusunda artan lipoliz, serbest yağ asitlerinin konsantrasyonunda önemli bir artışa yol açar. İnsülin eksikliğinde karaciğerin liposentetik kapasitesi baskılanır ve serbest kalır.
yağ asitleri ketogeneze dahil olmaya başlar. Keton cisimlerinin birikmesi diyabetik ketozun ve ardından ketoasidozun gelişmesine yol açar. Dehidrasyon ve asidozun giderek artmasıyla birlikte, insülin tedavisi ve rehidrasyonun yokluğunda kaçınılmaz olarak ölümle sonuçlanan bir koma gelişir (bkz. Bölüm 7.7.1).
Epidemiyoloji
T1DM, tüm diyabet vakalarının yaklaşık %1,5-2'sini oluşturmaktadır ve bu göreceli rakam, T2DM vakalarındaki hızlı artış nedeniyle daha da düşecektir. Beyaz bir insanda yaşam boyu T1DM gelişme riski yaklaşık %0,4'tür. Tip 1 diyabetin görülme sıklığı yılda %3 oranında artıyor: yeni vakalar nedeniyle %1,5 ve hastaların yaşam beklentisindeki artış nedeniyle de %1,5 daha fazla. T1DM prevalansı nüfusun etnik yapısına bağlı olarak değişmektedir. 2000 yılı itibarıyla bu oran Afrika'da %0,02, Güney Asya ile Güney ve Orta Amerika'da %0,1, Avrupa ve Kuzey Amerika'da ise %0,2'dir. DM-1 görülme sıklığı Finlandiya ve İsveç'te en yüksek (yılda 100 bin nüfus başına 30-35 vaka), Japonya, Çin ve Kore'de ise en düşük (sırasıyla 0,5-2,0 vaka) görülmektedir. T1DM'nin ortaya çıkışının zirve yaşı yaklaşık 10-13 yıla karşılık gelir. Vakaların büyük çoğunluğunda T1DM 40 yaşından önce kendini gösterir.
Klinik bulgular
İÇİNDE tipik vakalar,Özellikle çocuklarda ve gençlerde T1DM, birkaç ay hatta haftalar içinde gelişen canlı bir klinik tabloyla ortaya çıkar. T1DM'nin ortaya çıkışı bulaşıcı ve diğer eşlik eden hastalıklar tarafından tetiklenebilir. karakteristik tüm diyabet türlerinde ortak olan semptomlar, hiperglisemi ile ilişkili: polidipsi, poliüri, ciltte kaşıntı, ancak tip 1 diyabette bunlar çok belirgindir. Böylece gün içerisinde hastalar 5-10 litreye kadar sıvı içebilir ve dışkılayabilirler. Özel Tip 1 diyabette mutlak insülin eksikliğinden kaynaklanan semptom, 1-2 ayda 10-15 kg'a ulaşan kilo kaybıdır. Şiddetli genel ve kas zayıflığı, performansta azalma ve uyuşukluk ile karakterizedir. Hastalığın başlangıcında bazı hastalarda iştah artışı yaşanabilir, bu da ketoasidoz geliştikçe yerini anoreksiye bırakır. İkincisi, ağızdan aseton kokusunun (veya meyveli kokunun) ortaya çıkması, mide bulantısı ile karakterize edilir.
notlar, kusma, sıklıkla karın ağrısı (psödoperitonit), şiddetli dehidrasyon ve koma gelişimiyle sonuçlanır (bkz. bölüm 7.7.1). Bazı durumlarda, çocuklarda T1DM'nin ilk belirtisi, eşlik eden hastalıklardan, genellikle enfeksiyöz veya akut cerrahi patolojiden dolayı komaya kadar ilerleyici bir bilinç bozukluğudur.
35-40 yaş üstü kişilerde T1DM gelişiminin nispeten nadir vakalarında (yetişkinlerin gizli otoimmün diyabeti) hastalık kendini bu kadar açık bir şekilde göstermeyebilir (orta derecede polidipsi ve poliüri, vücut ağırlığında kayıp yok) ve hatta glisemik düzeylerin rutin tespiti sırasında tesadüfen tespit edilebilir. Bu vakalarda, hastaya sıklıkla başlangıçta diyabet-2 tanısı konulur ve bir süreliğine diyabet için kabul edilebilir telafi sağlayan tabletli hipoglisemik ilaçlar (TGD'ler) reçete edilir. Bununla birlikte, birkaç yıl içinde (genellikle bir yıl içinde), hasta artan mutlak insülin eksikliğinin neden olduğu semptomlar geliştirir: kilo kaybı, TSP'nin arka planında normal glisemiyi sürdürememe, ketozis, ketoasidoz.
Teşhis
DM-1'in net bir klinik tabloya sahip olduğu ve nispeten nadir görülen bir hastalık olduğu göz önüne alındığında, DM-1 tanısı amacıyla glisemik düzeylerin taranması endike değildir. Hastaların yakın akrabalarında hastalığın gelişme olasılığı düşüktür; bu, T1DM'nin birincil önlenmesi için etkili yöntemlerin bulunmamasıyla birlikte, hastalığın immünogenetik belirteçlerinin incelenmesinin uygunsuzluğunu belirler. Vakaların büyük çoğunluğunda T1DM tanısı, mutlak insülin eksikliğinin ciddi klinik belirtileri olan hastalarda belirgin hipergliseminin saptanmasına dayanmaktadır. T1DM tanısı amacıyla OGTT'nin çok nadir yapılması gerekmektedir.
Ayırıcı tanı
Şüpheli vakalarda (belirgin klinik belirtilerin yokluğunda orta derecede hipergliseminin tespiti, nispeten ileri yaşta tezahür) ve ayrıca diğer diyabet türleriyle ayırıcı tanı amacıyla seviye belirleme kullanılır. C-peptid(bazal ve yemeklerden 2 saat sonra). Şüpheli vakalarda dolaylı tanısal değerde, tanımın immünolojik belirteçler CD-1 - adacıklara karşı antikorlar
PZH, glutamat dekarboksilaz (GAD65) ve tirozin fosfataza (IA-2 ve IA-2β) dönüşür. DM-1 ve DM-2'nin ayırıcı tanısı tabloda sunulmaktadır. 7.6.
Masa 7.6. Ayırıcı tanı ve DM-1 ile DM-2 arasındaki farklar
Tedavi
Her türlü diyabetin tedavisi üç ana prensibe dayanmaktadır: glikoz düşürücü tedavi (diyabet-1 için - insülin tedavisi), diyet ve hasta eğitimi. İnsülin tedavisi DM-1 giyer ile ikame niteliği ve amacı, kabul edilen telafi kriterlerini elde etmek için hormonun fizyolojik üretimini maksimum düzeyde taklit etmektir (Tablo 7.3). Fizyolojik insülin salgısına en yakın Yoğun insülin tedavisi. Buna karşılık gelen insülin ihtiyacı bazal salgı iki kez orta etkili insülin enjeksiyonu (sabah ve akşam) veya bir kez uzun etkili insülin (glarjin) enjeksiyonu ile sağlanır. Toplam bazal insülin dozu
Miktar, ilacın günlük toplam ihtiyacının yarısını geçmemelidir. Yiyecek veya bolus insülin salgılanması Her öğünden önce kısa etkili veya ultra kısa etkili insülin enjeksiyonu ile değiştirilir ve dozu, bir sonraki öğünde alınması beklenen karbonhidrat miktarına ve hasta tarafından belirlenen mevcut glisemi düzeyine göre hesaplanır. her insülin enjeksiyonundan önce bir şeker ölçüm cihazı (Şekil 7.7).
Yaklaşık yoğun insülin tedavisi rejimi, hemen hemen her gün değişecek olan bu durumu şu şekilde temsil edebiliriz. Günlük insülin ihtiyacının vücut ağırlığının 1 kg'ı başına yaklaşık 0,5-0,7 birim (70 kg ağırlığındaki bir hasta için yaklaşık 35-50 birim) olduğu varsayılmaktadır. Bu dozun yaklaşık 1/3 - 1/2'si uzun etkili insülin (20-25 U), 1/2 - 2/3'ü ise kısa veya ultra kısa etkili insülin olacaktır. NPH insülin dozu 2 enjeksiyona bölünür: sabah dozunun 2/3'ü (12 ünite), akşam - 1/3 (8-10 ünite).
Amaç ilk aşamaİnsülin tedavisinin seçimi açlık glikoz düzeylerini normalleştirmektir. NPH insülininin akşam dozu genellikle 22-23 saatte, sabah dozu ise kahvaltıdan önce kısa etkili insülin enjeksiyonuyla birlikte uygulanır. NPH insülininin akşam dozunu seçerken, bir dizi gelişme olasılığının akılda tutulması gerekir.
Pirinç. 7.7. Yoğun insülin tedavisi rejimi
oldukça tipik bir fenomen. Sabah hiperglisemisinin nedeni, uzun etkili insülinin yetersiz dozu olabilir, çünkü sabaha kadar insülin ihtiyacı önemli ölçüde artar. (“şafak” fenomeni). Yetersiz doza ek olarak, sabah hiperglisemisi aşırı dozdan kaynaklanabilir - Somogyi fenomeni(Somogyi), hipoglisemik sonrası hiperglisemi. Bu fenomen, dokuların insüline karşı maksimum duyarlılığının sabah 2 ile 4 arasında gözlemlenmesiyle açıklanmaktadır. Bu dönemde ana kontrasüler hormonların (kortizol, büyüme hormonu vb.) seviyesi normalde en düşük seviyededir. Uzun etkili insülinin akşam dozu aşırı ise, o zaman şu anda hipoglisemi. Klinik olarak kabuslarla birlikte kötü uyku, uykuda bilinçsiz hareketler, sabah baş ağrıları ve yorgunluk şeklinde kendini gösterebilir. Bu dönemde hipogliseminin gelişmesi, glukagon ve diğer kontrasüler hormonların önemli ölçüde telafi edici salınımına neden olur ve bunu takiben sabahları hiperglisemi. Bu durumda, akşam uygulanan uzun etkili insülinin dozu azaltılmayıp artırılırsa, gece hipoglisemisi ve sabah hiperglisemisi daha da kötüleşecek ve sonuçta obezitenin bir kombinasyonu olan kronik insülin doz aşımı sendromuna (Somogyi sendromu) yol açabilecektir. diyabetin kronik dekompansasyonu, sık hipoglisemi ve ilerleyici geç komplikasyonlar ile. Somogyi fenomenini teşhis etmek için, insülin tedavisi seçiminin ayrılmaz bir parçası olan glisemik seviyenin sabah saat 3 civarında incelenmesi gerekir. NPH'nin akşam dozunda güvenli bir noktürnal hipoglisemiye kadar bir azalmaya sabah hiperglisemisi (şafak fenomeni) eşlik ediyorsa, gece uygulanan insülin normal düzeyi korumaya devam ederken hastaya daha erken kalkması (sabah 6-7) önerilmelidir. Glisemik seviyeler.
İkinci bir NPH insülin enjeksiyonu genellikle kahvaltıdan önce kısa etkili (ultra kısa etkili) insülinin sabah enjeksiyonuyla birlikte yapılır. Bu durumda doz öncelikle günlük ana öğünlerden (öğle yemeği, akşam yemeği) önceki glisemik seviyelere göre seçilir; ayrıca öğün aralarında, örneğin öğle vakti, kahvaltı ile öğle yemeği arasında hipogliseminin gelişmesiyle de sınırlanabilir.
Tam doz insülin uzun etkili(glargin) günde bir kez uygulanır ve ne zaman olduğu önemli değildir. Kinetik
insülin glarjin ve detemir, gece hipoglisemisi de dahil olmak üzere hipoglisemi gelişme riski açısından daha uygundur.
Kısa etkili veya ultra kısa etkili insülinin dozu, hastaya insülin reçetesinin ilk gününde bile, tüketilen karbonhidrat miktarına (ekmek birimi) ve enjeksiyondan önceki glisemi seviyesine bağlı olacaktır. Geleneksel olarak, insülin sekresyonunun normal günlük ritmine göre, kısa etkili insülin dozunun yaklaşık 1/4'ü (6-8 ünite) akşam yemeğine ayrılır, geri kalan doz yaklaşık olarak eşit olarak kahvaltı ve öğle yemeğine (10-12 ünite) bölünür. birimler). Başlangıçtaki glisemik seviye ne kadar yüksek olursa, uygulanan birim insülin başına o kadar az azalacaktır. Kısa etkili insülin enjeksiyonu yemekten 30 dakika önce yapılır, ultra kısa etkili insülin enjeksiyonu yemekten hemen önce, hatta yemekten hemen sonra yapılır. Kısa etkili insülin dozunun yeterliliği, yemeklerden 2 saat sonra ve bir sonraki yemekten önce glisemik göstergelerle değerlendirilir.
Yoğun insülin tedavisi sırasında insülin dozunu hesaplamak için yalnızca karbonhidrat bileşenine göre XE sayısını hesaplamak yeterlidir. Bu durumda, karbonhidrat içeren ürünlerin tümü dikkate alınmaz, yalnızca sayılabilir olanlar dikkate alınır. İkincisi patates, tahıl ürünleri, meyveler, sıvı süt ürünleri ve tatlı ürünleri içerir. Sindirilmeyen karbonhidrat içeren ürünler (çoğu sebze) dikkate alınmaz. XE'deki karbonhidrat miktarını ifade ederek gerekli insülin dozunu hesaplayabileceğiniz özel değişim tabloları geliştirilmiştir. Bir XE, 10-12 g karbonhidrata karşılık gelir (Tablo 10.7).
1 XE içeren bir yemek yendikten sonra glisemik düzey 1,6-2,2 mmol/l artar. 1 ünite insülin verildiğinde yaklaşık olarak glikoz seviyesi kadar düşer. Yani yemeyi planladığınız gıdanın içerdiği her bir XE için (günün saatine bağlı olarak) yaklaşık 1 ünite insülini önceden uygulamanız gerekir. Ek olarak, her enjeksiyondan önce gerçekleştirilen glisemik seviyelerin kendi kendine izlenmesinin sonuçlarını ve günün saatini (sabah ve öğle yemeğinde 1 XE başına yaklaşık 2 U insülin, 1 U) dikkate almak gerekir. akşam yemeğinde 1 XE başına). Bu nedenle, hiperglisemi tespit edilirse, yaklaşan öğüne göre (XE sayısına göre) hesaplanan insülin dozunun arttırılması gerekir ve bunun tersi, hipoglisemi tespit edilirse daha az insülin uygulanır.
Masa 7.7. 1 XE'yi oluşturan ürünlerin eşdeğer değişimi
Örneğin, eğer bir hastanın 5 XE içeren planlanmış bir akşam yemeğinden 30 dakika önce glisemik düzeyi 7 mmol/l ise, gliseminin normal bir seviyeye (7 mmol/l'den yaklaşık olarak) düşmesi için 1 ünite insülin enjekte etmesi gerekir. 5 mmol/l. Ayrıca 5 XE'yi kapsayacak şekilde 5 ünite insülin verilmesi gerekir. Yani bu durumda hastaya 6 ünite kısa etkili veya ultra kısa etkili insülin enjekte edilecektir.
Tip 1DM'nin ortaya çıkmasından ve yeterince uzun bir süre insülin tedavisinin başlatılmasından sonra insülin ihtiyacı az olabilir ve 0,3-0,4 U/kg'dan az olabilir. Bu döneme remisyon aşaması denir veya "Balayı". Kalan β hücrelerinin %10-15'i kadar insülin salgılanmasını baskılayan bir hiperglisemi ve ketoasidoz döneminden sonra, hormonal-metabolik bozuklukların insülin uygulamasıyla telafi edilmesi, bu hücrelerin işlevini geri yükler ve bu hücreler daha sonra vücuda insülin sağlama görevini üstlenir. minimum düzeyde. Bu dönem birkaç haftadan birkaç yıla kadar sürebilir, ancak sonunda kalan β hücrelerinin otoimmün yıkımı nedeniyle "balayı" sona erer.
Diyet Kendi kendini kontrol etme ve insülin dozajını seçme becerisine sahip eğitimli hastalarda T1DM için serbestleştirilebilir, yani; serbest yaklaşıyor. Hasta fazla kilolu ya da zayıf değilse diyet şu şekilde olmalıdır:
izokalorik. T1DM için gıdanın ana bileşeni, günlük kalorilerin yaklaşık %65'ini oluşturması gereken karbonhidratlardır. Kompleks, yavaş emilen karbonhidratlar içeren ürünlerin yanı sıra diyet lifi açısından zengin ürünler tercih edilmelidir. Kolayca sindirilebilen karbonhidratlar içeren ürünlerden (un, şekerlemeler) kaçınılmalıdır. Proteinlerin oranı %10-35'e düşürülmeli, bu da mikroanjiyopati gelişme riskinin azaltılmasına yardımcı olur ve yağların oranı %25-35'e düşürülmeli, sınırlandırılmış yağlar ise kalorinin %7'sini oluşturmalıdır. ateroskleroz gelişme riskini azaltır. Ayrıca alkollü içeceklerin, özellikle de güçlü olanların tüketiminden kaçınmak gerekir.
T1DM'li bir hastayla çalışmanın ayrılmaz bir bileşeni ve etkili tazminatın anahtarı hasta eğitimi. Hasta, hayatı boyunca çeşitli faktörlere bağlı olarak her gün insülin dozunu bağımsız olarak değiştirmelidir. Açıkçası bu, hastaya öğretilmesi gereken belirli becerilerde ustalaşmayı gerektirir. “DM-1 ile Hasta Okulu” endokrinoloji hastanelerinde veya ayaktan tedavi bazında düzenlenir ve bir doktorun veya özel eğitimli bir hemşirenin interaktif olarak çeşitli görsel araçlar kullanarak hastalara prensipleri öğrettiği 5-7 yapılandırılmış oturumdan oluşur. Oto kontrol.
Tahmin etmek
İnsülin tedavisinin yokluğunda tip 1 diyabetli bir hasta kaçınılmaz olarak ketoasidotik komadan ölür. Diyabetin telafisi için kriterlerin sağlanamadığı ve hastanın kronik hiperglisemi durumunda olduğu yetersiz insülin tedavisi ile (Tablo 7.3), geç komplikasyonlar gelişmeye ve ilerlemeye başlar (madde 7.8). T1DM'de diyabetik mikroanjiyopati (nefropati ve retinopati) ve nöropatinin (diyabetik ayak sendromu) belirtileri bu açıdan büyük klinik öneme sahiptir. Tip 1 diyabette makroanjiyopati nispeten nadir olarak ön plana çıkmaktadır.
7.6. TİP 2 DİYABET MELLİTUS
Şeker hastalığı tip 2- insülin direnci ve β-hücrelerinin salgı fonksiyon bozukluğu nedeniyle hiperglisemi gelişmesiyle birlikte bozulmuş karbonhidrat metabolizması ile ortaya çıkan kronik bir hastalık;
ateroskleroz gelişimi ile birlikte lipit metabolizmasının yanı sıra. Hastalarda ölüm ve sakatlığın ana nedeni sistemik aterosklerozun komplikasyonları olduğundan T2DM'ye bazen kardiyovasküler hastalık da denir.
Masa 7.8.Şeker hastalığı tip 2
Etiyoloji
T2DM kalıtsal yatkınlığı olan çok faktörlü bir hastalıktır. Tek yumurta ikizlerinde T2DM uyumu %80 veya daha fazlasına ulaşır. T2DM'li hastaların çoğu, yakın ailelerinde T2DM'nin varlığını belirtmektedir; Ebeveynlerden birinde T2DM varsa, bunun sonraki nesillerde yaşam boyu gelişme olasılığı %40'tır. Polimorfizmi T2DM'ye yatkınlığı belirleyen tek bir gen bulunamamıştır. T2DM'ye kalıtsal yatkınlığın ortaya çıkmasında başta yaşam tarzı özellikleri olmak üzere çevresel faktörler büyük rol oynamaktadır. T2DM gelişimi için risk faktörleri şunlardır:
Obezite, özellikle iç organlarla ilgili (bkz. paragraf 11.2);
Etnik köken (özellikle geleneksel yaşam tarzını Batılı yaşam tarzına dönüştürürken);
Sedanter yaşam tarzı;
Diyet özellikleri (yüksek rafine karbonhidrat tüketimi ve düşük lif içeriği);
Arteriyel hipertansiyon.
Patogenez
Patogenetik olarak T2DM, önemli klinik heterojenliğini belirleyen heterojen bir metabolik bozukluklar grubudur. Patogenezi, β hücrelerinin salgı fonksiyon bozukluğunun arka planında ortaya çıkan insülin direncine (dokular tarafından insülin aracılı glikoz kullanımında azalma) dayanmaktadır. Dolayısıyla insülin duyarlılığında ve insülin sekresyonunda bir dengesizlik ortaya çıkar. Salgı fonksiyon bozukluğuβ -hücreler kan şekeri seviyelerindeki artışa yanıt olarak insülinin "erken" salgı salınımının yavaşlatılmasından oluşur. Bu durumda, keseciklerin birikmiş insülinle boşaltılmasından oluşan sekresyonun 1. (hızlı) aşaması neredeyse yoktur; Salgının 2. (yavaş) aşaması, hipergliseminin tonik modda sürekli olarak stabilize edilmesine yanıt olarak ortaya çıkar ve aşırı insülin salgılanmasına rağmen, insülin direncinin arka planına karşı glisemi seviyesi normalleşmez (Şekil 7.8).
Hiperinsülineminin sonucu, insülin reseptörlerinin duyarlılığında ve sayısında azalmanın yanı sıra baskılanmasıdır.
insülinin etkilerine aracılık eden reseptör sonrası mekanizmalar (insülin direnci). Kas ve yağ hücrelerindeki ana glikoz taşıyıcısının (GLUT-4) içeriği, visseral obezitesi olan bireylerde %40, tip 2 diyabetli bireylerde ise %80 oranında azalır. Hepatositlerin insülin direncine bağlı olarak portal hiperinsülinemi meydana gelir. Karaciğer tarafından aşırı glikoz üretimi, ve hastalığın erken evreleri de dahil olmak üzere T2DM hastalarının çoğunda tespit edilen açlık hiperglisemisi gelişir.
Hipergliseminin kendisi, β hücrelerinin salgılama aktivitesinin doğasını ve düzeyini olumsuz yönde etkiler (glukotoksisite). Uzun vadede, uzun yıllar ve onyıllar boyunca mevcut hiperglisemi, sonunda β hücreli insülin üretiminin tükenmesine yol açar ve hastada bazı semptomlar görülebilir. insülin eksikliği- kilo kaybı, eşlik eden bulaşıcı hastalıklarla birlikte ketozis. Ancak T2DM'de ketoasidozu önlemek için yeterli olan rezidüel insülin üretimi neredeyse her zaman korunur.
Epidemiyoloji
T2DM, bu hastalığın vakalarının yaklaşık %98'ini oluşturduğundan, bir bütün olarak diyabetin epidemiyolojisini belirler. T2DM prevalansı ülkeler ve etnik gruplar arasında farklılık göstermektedir. Avrupa'da
Pirinç. 7.8. Tip 2 diyabette β hücrelerinin salgı fonksiyon bozukluğu (insülin salgısının 1. hızlı fazının kaybı)
ülkeler, ABD ve Rusya Federasyonu nüfusun yaklaşık %5-6'sını oluşturur. T2DM insidansı yaşla birlikte artar: Yetişkinler arasında T2DM prevalansı %10'dur ve 65 yaş üstü kişilerde %20'ye ulaşır. T2DM görülme sıklığı Yerli Amerikalılar ve Hawaiililer arasında 2,5 kat daha yüksektir; Pima Kızılderilileri (Arizona) arasında bu oran %50'ye ulaşıyor. Geleneksel bir yaşam tarzı sürdüren Hindistan, Çin, Şili ve Afrika ülkelerinin kırsal nüfusları arasında T2DM prevalansı çok düşüktür (%1'den az). Öte yandan Batılı sanayi ülkelerine gelen göçmenler arasında da ciddi bir düzeye ulaşıyor. Böylece ABD ve Büyük Britanya'da yaşayan Hindistan ve Çin'den gelen göçmenler arasında T2DM prevalansı %12-15'e ulaşıyor.
DSÖ, dünyadaki diyabetli insan sayısının önümüzdeki 20 yıl içinde %122 oranında artacağını (135 milyondan 300 milyona) öngörüyor. Bunun nedeni hem nüfusun giderek yaşlanması hem de kentleşmiş yaşam tarzının yaygınlaşması ve kötüleşmesidir. Son yıllarda T2DM'de önemli bir “yenilenme” yaşandı ve çocuklar arasında görülme sıklığında bir artış yaşandı.
Klinik bulgular
Çoğu durumda, belirgin bir klinik bulgu yoktur, Tanı, glisemik düzeylerin rutin olarak belirlenmesiyle konulur. Hastalık genellikle 40 yaş üzerinde kendini gösterirken, hastaların büyük çoğunluğunda obezite ve metabolik sendromun diğer bileşenleri mevcuttur (bkz. bölüm 11.2). Bunun dışında başka bir neden yoksa hastalar performans düşüklüğünden şikayet etmezler. Susama ve poliüri şikayetleri nadiren önemli şiddete ulaşır. Çoğu zaman hastalar cilt ve vajinal kaşıntıdan rahatsız olurlar ve bu nedenle dermatologlara ve jinekologlara başvururlar. T2DM'nin asıl ortaya çıkışından tanıya kadar geçen uzun yıllar (ortalama yaklaşık 7 yıl) nedeniyle, birçok hastada klinik tabloya şunlar hakimdir: diyabetin geç komplikasyonlarının semptomları ve belirtileri.Üstelik, T2DM'li bir hastanın tıbbi bakıma ilk ziyareti sıklıkla geç komplikasyonlar nedeniyle meydana gelir. Böylece bacaklardaki ülseratif lezyonlarla hastalar cerrahi hastanelere yatırılabilir. (diyabetik ayak sendromu), ilerleyici görme kaybı nedeniyle göz doktorlarına başvurun (diyabetik retinopati), kalp krizi ve felç nedeniyle hastaneye kaldırılmak
tami, hipergliseminin ilk tespit edildiği kurumlarda bacak damarlarının lezyonlarını yok ediyor.
Teşhis
Tüm diyabet türleri için ortak olan tanı kriterleri paragraf 7.3'te sunulmaktadır. Vakaların büyük çoğunluğunda DM-2 tanısı, DM-2'nin tipik klinik belirtilerini (obezite, 40-45 yaş üstü, pozitif ailede DM-2 öyküsü, diyabetin diğer bileşenleri) gösteren bireylerde hipergliseminin tanımlanmasına dayanmaktadır. metabolik sendrom), klinik ve laboratuvar belirtilerinin yokluğunda mutlak insülin eksikliği (belirgin kilo kaybı, ketozis). T2DM'nin yüksek prevalansı, karakteristik uzun vadeli asemptomatik seyri ve ciddi komplikasyonlarının erken tanı ile önlenmesi olasılığının birleşimi, bu ihtiyacı önceden belirlemektedir. tarama, onlar. Hastalığın herhangi bir semptomu olmayan kişiler arasında T2DM'yi dışlamak için bir muayene yapılması. Belirtildiği gibi ana test, kararlılıktır. açlık kan şekeri seviyesi. Aşağıdaki durumlarda belirtilir:
1. 45 yaş üstü tüm kişilerde, özellikle vücut ağırlığı fazla olanlarda (BMI 25 kg/m2'den fazla) 3 yılda bir aralıklarla.
2. Daha fazlası Genç yaşta Aşırı vücut ağırlığının (BMI 25 kg/m2'den fazla) ve aşağıdakileri içeren ek risk faktörlerinin varlığında:
Sedanter yaşam tarzı;
Yakın akrabalarda CD-2;
T2DM geliştirme riski yüksek olan milletlerden olanlar (Afrikalı Amerikalılar, Hispanikler, Yerli Amerikalılar, vb.);
4 kg'ın üzerinde ve/veya gebelik diyabeti öyküsü olan çocuk doğuran kadınlar;
Arteriyel hipertansiyon (≥ 140/90 mm Hg);
HDL düzeyi > 0,9 mmol/l ve/veya trigliseritler > 2,8 mmol/l;
Polikistik over sendromu;
NTG ve NGNT;
Kardiyovasküler hastalıklar.
Çocuklar arasında T2DM insidansındaki önemli artış, glisemik düzeylerin taranarak belirlenmesi ihtiyacını ortaya koymaktadır. çocuklar ve ergenler arasında(10 yıldan başlayarak 2 yıl ara ile veya başlangıç
ergenlik (eğer daha erken yaşta meydana geldiyse), çocukları da içeren yüksek risk gruplarına ait aşırı vücut ağırlığı ile(BMI ve/veya yaşa göre > 85. yüzdelik ağırlık veya ideal ağırlığın %120'sinden fazla kilo) aşağıdaki ek risk faktörlerinden herhangi ikisi ile birlikte:
birinci veya ikinci derece akrabalarda CD-2;
Yüksek riskli uyruklara mensup olanlar;
İnsülin direnci ile ilişkili klinik belirtiler (akantozis nigrikans, arteriyel hipertansiyon, dislipidemi);
Annede gebelik diyabeti de dahil olmak üzere diyabet.
Ayırıcı tanı
Prensipleri paragraf 7.5'te (Tablo 7.6) açıklanan DM-2 ve DM-1'in ayırıcı tanısı klinik açıdan büyük öneme sahiptir. Belirtildiği gibi çoğu durumda klinik verilere dayanmaktadır. Diyabetin tipini belirlemenin zor olduğu veya kalıtsal sendromlar da dahil olmak üzere diyabetin nadir görülen bazı varyantlarından şüphelenildiği durumlarda cevaplanması gereken en önemli pratik soru, hastanın insülin tedavisine ihtiyacı olup olmadığıdır.
Tedavi
DM2 tedavisinin ana bileşenleri şunlardır: diyet tedavisi, artan fiziksel aktivite, hipoglisemik tedavi, DM'nin geç komplikasyonlarının önlenmesi ve tedavisi. T2DM'li hastaların çoğu obez olduğundan, diyet kilo kaybına (hipokalorik) ve başta makroanjiyopati (ateroskleroz) olmak üzere geç komplikasyonların önlenmesine yönelik olmalıdır. Hipokalorik diyet aşırı kilolu (BMI 25-29 kg/m2) veya obeziteli (BMI > 30 kg/m2) tüm hastalar için gereklidir. Çoğu durumda günlük kalori alımının kadınlar için 1000-1200 kcal, erkekler için 1200-1600 kcal'a düşürülmesi önerilmelidir. DM-2 için ana gıda bileşenlerinin önerilen oranı, DM-1'e benzer (karbonhidratlar - %65, proteinler %10-35, yağlar %25-35'e kadar). Kullanmak alkolÖnemli bir ek kalori kaynağı olması ve ayrıca tedavi sırasında alkol alımı nedeniyle sınırlandırılmalıdır.
Sülfonilürelerin ve insülinin yutulması hipogliseminin gelişmesine neden olabilir (bkz. Bölüm 7.7.3).
Şunun için öneriler: artan fiziksel aktivite bireyselleştirilmelidir. Başlangıçta günde 3-5 kez (haftada yaklaşık 150 dakika) 30-45 dakika süren orta şiddette aerobik egzersiz (yürüyüş, yüzme) önerilir. Gelecekte, vücut ağırlığının azaltılmasına ve normalleşmesine önemli ölçüde katkıda bulunan fiziksel aktivitede kademeli bir artış gerekli olacaktır. Ayrıca fiziksel aktivite insülin direncini azaltmaya yardımcı olur ve hipoglisemik etkiye sahiptir. Diyet tedavisi ve glukoz düşürücü ilaçlar reçete edilmeden artan fiziksel aktivitenin kombinasyonu, T2DM'li hastaların yaklaşık %5'inde belirlenen hedeflere (Tablo 7.3) uygun olarak diyabet kompanzasyonunun sürdürülmesini mümkün kılar.
İlaçlar hipoglisemik tedavi T2DM ile dört ana gruba ayrılabilir.
I. İnsülin direncini azaltmaya yardımcı olan ilaçlar (hassaslaştırıcılar). Bu grup metformin ve tiazolidindionları içerir. metformin gruptan şu anda kullanımda olan tek ilaçtır biguanidler. Etki mekanizmasının ana bileşenleri şunlardır:
1. Karaciğerde glukoneojenezin baskılanması (karaciğer tarafından glikoz üretiminin azaltılması), bu da açlık kan şekeri düzeylerinde azalmaya yol açar.
2. İnsülin direncinde azalma (çoğunlukla kaslar olmak üzere periferik dokularda glikoz kullanımının artması).
3. Anaerobik glikolizin aktivasyonu ve ince bağırsakta glikoz emiliminin azaltılması.
metformin tip 2 diyabet, obezite ve açlık hiperglisemisi olan hastalarda glukoz düşürücü tedavide ilk tercih edilen ilaçtır. Başlangıç dozu gece veya akşam yemeğiyle birlikte 500 mg'dır. Daha sonra doz kademeli olarak 2-3 doz halinde 2-3 grama çıkarılır. Yan etkiler arasında dispepsi (ishal) nispeten yaygındır; bu, kural olarak geçicidir ve ilacı aldıktan 1-2 hafta sonra kendiliğinden geçer. Metforminin insülin üretimi üzerinde uyarıcı etkisi olmadığından bu ilaçla monoterapi sırasında hipoglisemi oluşmaz.
gelişir (aksiyonu hipoglisemik değil antihiperglisemik olarak tanımlanacaktır). Metformin kullanımına kontrendikasyonlar hamilelik, ciddi kalp, karaciğer, böbrek ve diğer organ yetmezliklerinin yanı sıra diğer kökenlerden kaynaklanan hipoksik durumlardır. Yukarıdaki kontrendikasyonlar dikkate alınmadan metformin reçete edildiğinde ortaya çıkan son derece nadir bir komplikasyon, anaerobik glikolizin hiperaktivasyonunun bir sonucu olan laktik asidozdur.
Tiazolidinedionlar(pioglitazon, rosiglitazon) peroksizom proliferatörüyle aktifleştirilen reseptör γ (PPAR-γ) agonistleridir. Tiazolidinedionlar, kas ve yağ dokusundaki glikoz ve lipitlerin metabolizmasını aktive eder, bu da endojen insülin aktivitesinde bir artışa yol açar, yani. İnsülin direncini ortadan kaldırmak için (insülin duyarlılaştırıcılar). Pioglitazonun günlük dozu 15-30 mg/gün, rosiglitazon - 4-8 mg'dır (1-2 doz için). Tiazolidindionların metformin ile kombinasyonu çok etkilidir. Tiazolidinedionların kullanımına kontrendikasyon, karaciğer transaminaz seviyesindeki bir artıştır (2,5 kat veya daha fazla). Hepatotoksisiteye ek olarak, tiazolidinedionların yan etkileri arasında sıvı tutulumu ve ödem yer alır; bunlar genellikle ilaçlar insülinle kombine edildiğinde gelişir.
II. Etkileyen ilaçlarβ -hücre ve artan insülin sekresyonunu teşvik eder. Bu grup, öncelikle yemeklerden sonra glisemik seviyeleri normalleştirmek için kullanılan sülfonilüreleri ve glinidleri (prandiyal glisemik düzenleyiciler) içerir. Ana hedef sülfonilüreler(PSM) pankreas adacıklarının β hücreleridir. PSM'ler β hücre zarındaki spesifik reseptörlere bağlanır. Bu, ATP'ye bağımlı potasyum kanallarının kapanmasına ve hücre zarının depolarizasyonuna yol açar, bu da kalsiyum kanallarının açılmasını teşvik eder. Kalsiyumun β hücrelerine girişi, bunların degranülasyonuna ve insülinin kana salınmasına yol açar. Klinik uygulamada, glikoz düşürücü etkinin süresi ve ciddiyeti açısından farklılık gösteren oldukça fazla sayıda PSM kullanılmaktadır (Tablo 7.9).
Masa 7.9. Sülfonilüreler
Ana ve oldukça sık yan etki PSM hipoglisemidir (bkz. paragraf 7.7.3). İlacın aşırı dozda alınması, birikmesi (böbrek yetmezliği) ile ortaya çıkabilir,
diyete (yemek atlamak, alkol almak) veya rejime (önemli fiziksel aktivite, öncesinde PSM dozunun azaltılmadığı veya karbonhidrat alınmadığı) uyulmaması.
Gruba glinidler(prandiyal glisemik düzenleyiciler) şunları içerir: repaglinid(benzoik asit türevi; günlük doz 0,5-16 mg/gün) ve nateglinid(D-fenilalanin türevi; günlük doz 180-540 mg/gün). İlaçlar bir kez uygulandıktan sonra hızlı ve geri dönüşümlü olarak beta hücresi üzerindeki sülfonilüre reseptörü ile etkileşime girer ve bu da normal insülin salgısının ilk aşamasını taklit eden insülin seviyelerinde kısa bir artışa neden olur. İlaçlar ana yemeklerden 10-20 dakika önce, genellikle günde 3 defa alınır.
III. Bağırsakta glikoz emilimini azaltan ilaçlar.
Bu grup akarboz ve guar zamkını içerir. Akarbozun etki mekanizması, ince bağırsakta a-glikosidazların geri dönüşümlü bir blokajıdır, bunun sonucunda ardışık fermantasyon ve karbonhidratların emilimi süreçleri yavaşlar, glikozun karaciğere emilme ve giriş hızı azalır. ve postprandiyal glisemi düzeyi azalır. Akarbozun başlangıç dozu günde 3 defa 50 mg'dır, daha sonra doz günde 3 defa 100 mg'a yükseltilebilir; İlaç yemeklerden hemen önce veya yemek sırasında alınır. Akarbozun ana yan etkisi, emilmemiş karbonhidratların kolona girmesiyle ilişkili bağırsak dispepsisidir (ishal, şişkinlik). Akarbozun glukoz düşürücü etkisi oldukça orta düzeydedir (Tablo 7.10).
Klinik uygulamada, tabletlenmiş hipoglisemik ilaçlar birbirleriyle ve insülin ilaçlarıyla etkili bir şekilde birleştirilir, çünkü çoğu hastada hem açlık hem de yemek sonrası hiperglisemi aynı anda tespit edilir. Çok sayıda var sabit kombinasyonlar ilaçlar bir tablette. Çoğu zaman, metformin, çeşitli PSM'lerle bir tabletin yanı sıra tiazolidindionlarla metformin ile birleştirilir.
Masa 7.10. Tabletli hipoglisemik ilaçların etki mekanizması ve potansiyel etkinliği
IV. İnsülinler ve insülin analogları
Belirli bir aşamada T2DM hastalarının %30-40 kadarı insülin preparatları almaya başlar. Tip 2 diyabet için insülin tedavisi endikasyonları bölüm 7.4'ün başında verilmiştir. T2DM'li hastaları insülin tedavisine aktarmak için en yaygın seçenek, uzun etkili insülinin (NPH insülin, glarjin veya detemir) glikoz düşürücü ilaç tabletleriyle birlikte reçete edilmesidir. Açlık kan şekeri seviyesinin metformin reçete edilerek kontrol edilemediği veya ikincisinin kontrendike olduğu bir durumda, hastaya akşam (gece) insülin enjeksiyonu reçete edilir. Tablet ilaçlarla hem açlık hem de tokluk glisemisinin kontrol altına alınması mümkün değilse hastaya monoinsülin tedavisine geçilir. Tipik olarak T2DM için insülin tedavisi sözde göre gerçekleştirilir. "geleneksel" şema Bu, uzun etkili ve kısa etkili insülinin sabit dozlarının reçetelenmesini içerir. Bu planda
Kısa (ultra kısa) ve uzun etkili insülini tek şişede içeren standart insülin karışımları uygundur. Geleneksel insülin tedavisinin seçimi, T2DM durumunda, insülin dozunu bağımsız olarak değiştirmeyi öğretmesi zor olan yaşlı hastalara sıklıkla reçete edilmesi gerçeğiyle belirlenir. Ayrıca amacı karbonhidrat metabolizmasının kompanzasyonunu normoglisemiye yakın bir seviyede tutmak olan yoğun insülin tedavisi, hipoglisemi riskini artırır. Hafif hipoglisemi genç hastalarda ciddi bir risk oluşturmazken, hipoglisemi yaşama eşiği daha düşük olan yaşlı hastalarda çok olumsuz kardiyovasküler sonuçlara yol açabilir. T2DM'li genç hastalara ve etkili öğrenme için umut verici fırsatlara sahip hastalara insülin tedavisinin yoğun bir versiyonu reçete edilebilir.
Tahmin etmek
Tip2 DM'li hastalarda sakatlığın ve ölümün ana nedeni geç komplikasyonlardır (bkz. bölüm 7.8), çoğunlukla da diyabetik makroanjiyopatidir. Bazı geç komplikasyonların gelişme riski, ilgili bölümlerde tartışılan karmaşık faktörler tarafından belirlenir. Gelişimleri için evrensel bir risk faktörü kronik hiperglisemidir. Dolayısıyla tip 2 diyabetli hastalarda HbA1c düzeylerinin %1 oranında azalması, genel mortalitede sırasıyla yaklaşık %20, %2 ve %3, yani yaklaşık %40 oranında bir azalmaya yol açmaktadır.
7.7. DİYABETES MELLİTUS'UN AKUT KOMPLİKASYONLARI
7.7.1. Diyabetik ketoasidoz
Diyabetik ketoasidoz (DKA)- Zamanında tedavinin yokluğunda ketoasidotik koma (KC) ve ölümle sonuçlanan mutlak insülin eksikliğinin neden olduğu DM-1'in dekompansasyonu.
Etiyoloji
DKA mutlak insülin eksikliğinden kaynaklanır. T1DM'nin ortaya çıkışı sırasında çoğu hastada değişen şiddette DKA belirlenir (tüm DKA vakalarının %10-20'si).
T1DM tanısı konmuş bir hastada, insülin uygulaması durdurulduğunda, çoğunlukla hastanın kendisi tarafından (DKA vakalarının %13'ü), başta bulaşıcı olmak üzere eşlik eden hastalıkların arka planında, insülin direncinde bir artış olmadığında DKA gelişebilir. insülin dozu
Masa 7.11. Diyabetik ketoasidoz
Tip 1 DM'li genç hastalarda DKA gelişimi vakalarının %20'ye kadarı psikolojik sorunlar ve/veya yeme bozuklukları (kilo alma korkusu, hipoglisemi korkusu, ergenlik sorunları) ile ilişkilidir. Bazı ülkelerde DKA'nın oldukça yaygın bir nedeni
Nüfusun bazı kesimleri için ilaçların yüksek maliyeti nedeniyle insülinin hastanın kendisi tarafından kesilmesi (Tablo 7.11).
Patogenez
DKA'nın patogenezi mutlak insülin eksikliği ile birlikte glukagon, katekolaminler ve kortizol gibi karşı-insüler hormonların üretimindeki artışa dayanmaktadır. Sonuç olarak, karaciğer tarafından glikoz üretiminde önemli bir artış ve periferik dokular tarafından kullanımının ihlali, hiperglisemide bir artış ve hücre dışı boşluğun ozmolaritesinin ihlali söz konusudur. İnsülin eksikliği, DKA'da kontrasüler hormonların göreceli fazlalığı ile birlikte serbest yağ asitlerinin dolaşıma salınmasına (lipoliz) ve bunların karaciğerde kontrolsüz bir şekilde keton cisimciklerine (β-hidroksibutirat, asetoasetat, aseton) oksidasyonuna yol açar. hiperketonemi gelişimi ve ardından metabolik asidoz. Şiddetli glikozüri sonucunda ozmotik diürez, dehidrasyon, sodyum, potasyum ve diğer elektrolit kaybı gelişir (Şekil 7.9).
Epidemiyoloji
Yeni DKA vakalarının görülme sıklığı yılda tip 1 diyabetli 1000 hasta başına 5-8'dir ve doğrudan diyabetli hastalara yönelik tıbbi bakımın organizasyon düzeyine bağlıdır. Amerika Birleşik Devletleri'nde her yıl DKA nedeniyle yaklaşık 100.000 hastaneye yatış gerçekleşmektedir ve hastaneye yatış başına hasta başına 13.000 ABD Doları tutarında bir maliyetle, DKA'nın yatarak tedavi bakımına yılda 1 milyar ABD Dolarından fazla para harcanmaktadır. 2005 yılında Rusya Federasyonu'nda T1DM'li çocukların %4,31'inde, ergenlerin %4,75'inde ve yetişkin hastaların %0,33'ünde DKA kaydedilmiştir.
Klinik bulgular
DKA'nın gelişimi, ona neden olan nedene bağlı olarak birkaç haftadan bir güne kadar sürebilir. Çoğu durumda DKA'dan önce dekompanse diyabet semptomları görülür, ancak bazen bunların gelişmesi için zaman olmayabilir. DKA'nın klinik semptomları arasında poliüri, polidipsi, kilo kaybı, yaygın karın ağrısı ("diyabetik psödoperitonit"), dehidrasyon, şiddetli halsizlik, nefesten gelen aseton kokusu (veya meyvemsi koku) ve giderek bilinç bulanıklığı yer alır. DKA'lı gerçek koma, erken tanı nedeniyle son yıllarda nispeten nadir olarak gelişmektedir. Fizik muayenede dehidrasyon belirtileri ortaya çıkıyor: azalma
Pirinç. 7.9. Ketoasidotik komanın patogenezi
cilt turgoru ve göz küresi yoğunluğu, taşikardi, hipotansiyon. İlerlemiş vakalarda Kussmaul solunumu gelişir. DKA'lı hastaların %25'inden fazlasında rengi kahve telvesine benzeyen kusma gelişir.
Teşhis
Klinik tablo verilerine, hastanın tip 1 diyabet hastası olduğuna dair belirtilere ve laboratuvar test verilerine dayanmaktadır. DKA, hiperglisemi (bazı durumlarda hafif), ketonüri, metabolik asidoz ve hiperosmolarite ile karakterizedir (Tablo 7.12).
Masa 7.12. Diyabetin akut komplikasyonlarının laboratuvar tanısı
Akut diyabet dekompansasyonu olan hastaları incelerken, etkili ozmolaritenin hesaplandığı glisemi, kreatinin ve üre ve elektrolit seviyelerinin belirlenmesi gerekir. Ayrıca asit-baz durumunun değerlendirilmesi de gereklidir. Etkili Osmolarite(EO) aşağıdaki formül kullanılarak hesaplanır: 2 *. Normalde EO 285 - 295 mOsm/l'dir.
DKA'lı hastaların çoğunda lökositoz,şiddeti kandaki keton cisimlerinin düzeyiyle orantılıdır. Seviye sodyum, kural olarak, hiperglisemiye yanıt olarak sıvının hücre içi boşluklardan hücre dışı boşluklara ozmotik çıkışı nedeniyle azalır. Daha az yaygın olarak, ciddi hiper-hipertansiyonun bir sonucu olarak sodyum seviyeleri yanlışlıkla azaltılabilir.
trigliseridemi. Seviye potasyum Hücre dışı boşluklardan hareketi nedeniyle başlangıçta serum seviyesi artabilir.
Ayırıcı tanı
Diyabetli hastalarda bilinç kaybının diğer nedenleri. Hiperosmolar koma ile ayırıcı tanı, kural olarak, zorluklara neden olmaz (T2DM'li yaşlı hastalarda gelişir) ve fazla klinik öneme sahip değildir, çünkü Her iki durumun tedavi prensipleri benzerdir. Diyabetli bir hastada bilinç kaybının nedenini derhal tespit etmek mümkün değilse, hastaya glikoz verilmesi tavsiye edilir, çünkü hipoglisemik durumlar çok daha yaygındır ve glikoz uygulamasının arka planına karşı hızlı pozitif dinamikler, bilinç kaybının nedenini bulmayı mümkün kılar.
Tedavi
DKA tedavisi rehidrasyonu, hipergliseminin düzeltilmesini, elektrolit bozukluklarının yanı sıra diyabetin dekompansasyonuna neden olan hastalıkların tedavisini içerir. Tedavi en iyi şekilde uzman bir tıp kurumunun yoğun bakım ünitesinde gerçekleştirilir. Ciddi eşlik eden kardiyak patolojisi olmayan yetişkin hastalarda, hastane öncesi aşamada bile birinci öncelikli önlem olarak rehidrasyonİzotonik bir çözeltinin (%0,9 NaCl) saatte yaklaşık bir litre (saatte vücut ağırlığının kilogramı başına yaklaşık 15-20 ml) oranında uygulanması tavsiye edilir. DKA'da kilo başına 100-200 ml olan sıvı eksikliğinin tam olarak telafisi tedavinin ilk günü içinde sağlanmalıdır. Eşlik eden kalp veya böbrek yetmezliği ile bu süre arttırılmalıdır. Çocuklar için rehidrasyon tedavisi için önerilen izotonik çözelti hacmi saatte vücut ağırlığının kg'ı başına 10-20 ml'dir, ilk 4 saatte ise vücut ağırlığının kg'ı başına 50 ml'yi geçmemelidir. Yaklaşık 48 saat sonra tam rehidrasyonun sağlanması tavsiye edilir. Paralel insülin tedavisinin arka planında glisemi seviyesi yaklaşık 14 mmol/l'ye düştükten sonra, rehidrasyonu sürdüren %10'luk glukoz çözeltisi transfüzyonuna geçerler.
Şu anda “küçük dozlar” kavramı kabul ediliyor insülin DKA tedavisinde. Sadece kısa etkili insülin kullanılır. İntravenöz insülinin en uygun kullanımı
Lina. Daha az etkili olan insülinin intramüsküler uygulaması, yalnızca orta şiddette DKA, stabil hemodinami ile ve intravenöz tedavinin mümkün olmadığı durumlarda mümkündür. İkinci durumda, rektus abdominis kasına enjeksiyonlar yapılırken, insülin şırıngasına kas içi enjeksiyon iğnesi yerleştirilir (güvenilir kas içi enjeksiyon için) ve bu iğne kullanılarak insülin flakondan şırınganın içine çekilir.
İntravenöz insülin uygulaması için çeşitli seçenekler vardır. İlk olarak insülin, infüzyon sisteminin "lastik bandına" enjekte edilebilir. Gerekli miktar insülin bir insülin şırıngasına çekilir ve ardından 1 ml izotonik çözelti eklenir. Glisemik seviye 14 mmol/l'ye ulaşana kadar hastaya saatte 6-10 ünite kısa etkili insülin verilir; daha öte (rehidrasyon solüsyonunun izotonikten %10 glikoza değiştirilmesine paralel olarak) Saatlik belirlenen glisemik göstergelere bağlı olarak insülin dozu saatte 4-8 üniteye düşürülür. Glisemik düzeylerde önerilen azalma hızı saatte 5 mmol/l'yi geçmemelidir. İntravenöz insülin tedavisi için başka bir seçenek, bir perfüzörün kullanılmasını içerir. Perfüzör için bir çözelti hazırlamak için aşağıdaki oran kullanılır: 50 U kısa etkili insüline, 2 ml% 20'lik bir insan albümini çözeltisi eklenir, ardından 50 mg% 0,9'luk bir izotonik çözelti eklenir. İnsülin uygulamasının kas içi yolu seçilirse, başlangıçta 20 ünite kısa etkili insülin uygulanır, ardından saatte 6 ünite uygulanır ve glisemik seviye 14 mmol/l'ye ulaştıktan sonra doz saatte 4 üniteye düşürülür. Hemodinamiğin tamamen stabil hale gelmesi ve asit-baz bozukluklarının kompanse edilmesinden sonra hastaya deri altı insülin enjeksiyonlarına transfer edilir.
Belirtildiği gibi, önemli olmasına rağmen potasyum eksikliği vücutta (toplam kayıp 3-6 mmol/kg), DKA ile insülin tedavisine başlamadan önceki seviyesi biraz artabilir. Ancak plazma potasyum düzeyi 5,5 mmol/L'nin altındaysa, insülin tedavisine başlarken aynı zamanda potasyum klorür çözeltisi transfüzyonunun da başlatılması önerilir. Potasyum eksikliğinin başarılı bir şekilde düzeltilmesi yalnızca pH'ın normalleşmesinin arka planında gerçekleşir. Düşük pH'ta, hücreye potasyum akışı önemli ölçüde azalır; bu nedenle mümkünse, transfüze edilen potasyum klorür dozunun belirli bir pH değerine ayarlanması tavsiye edilir (Tablo 7.13).
Masa 7.13. Potasyum eksikliği düzeltme şeması
* Hesaplamalar için aşağıdaki veriler kullanılır:
1 g KCI = 13,4 mmol; 1 mmol KCl = 0,075 g.% 4'lük bir KS1 çözeltisi içinde: 100 ml - 4 g KS1 içinde, 25 ml - 1 g KS1 içinde, 10 ml 0,4 g KS1 içinde.
Diyabet dekompansasyonu sıklıkla şunlardan kaynaklanır: bulaşıcı hastalıklar(piyelonefrit, diyabetik ayak sendromunda enfekte ülser, zatürre, sinüzit vb.). DKA durumunda, düşük dereceli ateşi veya ateşi olan hemen hemen tüm hastalara, görünür bir enfeksiyon kaynağı olmasa bile antibiyotik tedavisinin reçete edildiğine göre bir kural vardır, çünkü vücut ısısındaki bir artış bu hastalık için tipik değildir. DKA.
Tahmin etmek
DKA'nın ölüm oranı %0,5-5'tir ve vakaların çoğu geç ve niteliksiz tıbbi bakım nedeniyledir. Yaşlı hastalar arasında mortalite en yüksektir (%50'ye kadar).
7.7.2. Hiperosmolar koma
Hiperosmolar koma(GOK) - nadir akut komplikasyon Mutlak insülin eksikliği olmadığında ciddi dehidrasyon ve hiperglisemi sonucu gelişen DM-2'ye yüksek mortalite eşlik etmektedir (Tablo 7.14).
Etiyoloji
GOC genellikle T2DM'li yaşlı hastalarda gelişir. Bu tür hastalar çoğunlukla yalnızdır, bakımsız yaşarlar, durumlarını ve öz kontrollerini ihmal ederler ve yetersiz sıvı alırlar. Genellikle dekompansasyona enfeksiyonlar (diyabetik ayak sendromu, zatürre, akut piyelonefrit), beyin bozuklukları neden olur.
kan dolaşımı ve hastaların zayıf hareket etmesine neden olan diğer koşullar, glikoz düşürücü ilaçlar ve sıvılar almaz.
Masa 7.14. Hiperosmolar koma (HOC)
Patogenez
Artan hiperglisemi ve ozmotik diürez, yukarıdaki nedenlerden dolayı dışarıdan yenilenemeyen ciddi dehidrasyona neden olur. Hiperglisemi ve dehidrasyonun sonucu plazma hiperosmolaritesidir. GOC patogenezinin ayrılmaz bir bileşeni, insülinin göreceli eksikliği ve karşıt hormonların fazlalığıdır; bununla birlikte, T2DM'de devam eden rezidüel insülin sekresyonu, lipolizi ve ketogenezi baskılamak için yeterlidir, bunun sonucunda ketoasidoz gelişimi engellenir. meydana gelmek.
Bazı durumlarda, doku hipoperfüzyonunun arka planına karşı hiperlaktatemi sonucu orta derecede asidoz tespit edilebilir. Şiddetli hiperglisemi ile beyin omurilik sıvısındaki ozmotik dengeyi korumak için hücrelerden gelen sodyum içeriği artar. beyin Potasyumun değiştirildiği yer. Sinir hücrelerinin transmembran potansiyeli bozulur. Progresif stupefaction, konvülsif sendromla birlikte gelişir (Şekil 7.10).
Epidemiyoloji
GOC'ler, T2DM'li yetişkin ve yaşlı hastalardaki akut hiperglisemik durumların %10-30'unu oluşturur. Vakaların yaklaşık 2/3'ünde daha önce diyabet tanısı konmamış bireylerde GOC gelişir.
Klinik bulgular
Hiperozmolar komanın klinik tablosunun özellikleri şunlardır:
Dehidrasyon ve hipoperfüzyonun bir dizi belirti ve komplikasyonu: susuzluk, kuru mukoza, taşikardi, arteriyel hipotansiyon, bulantı, halsizlik, şok;
Odak ve genelleştirilmiş nöbetler;
Ateş, bulantı ve kusma (vakaların %40-65'i);
Eşlik eden hastalıklar ve komplikasyonlar sıklıkla derin ven trombozu, zatürre, serebrovasküler kazalar ve gastroparezi içerir.
Teşhis
Klinik tabloya göre hastanın yaşı ve tip 2 diyabet öyküsü, ketonüri ve ketoasidoz yokluğunda şiddetli hiperglisemi. GOC'nin tipik laboratuvar belirtileri Tablo'da sunulmaktadır. 7.12.
Pirinç. 7 .10.
Hiperozmolar komanın patogenezi
Ayırıcı tanı
Diyabetli hastalarda sıklıkla eşlik eden patolojilerle birlikte gelişen ve diyabetin ciddi dekompansasyonuna yol açan diğer akut durumlar.
Tedavi
GOC tedavisi ve takibi, bazı özellikler haricinde, ketoasidotik diyabetik koma için tanımlananlardan farklı değildir (bölüm 7.7.1):
Daha büyük hacimli ilk rehidrasyon 1. saatte 1,5-2 litre; 1 l - 2. ve 3. saatlerde, ardından 500 ml/saat izotonik sodyum klorür çözeltisi;
Potasyum içeren çözeltilerin uygulanmasına duyulan ihtiyaç, kural olarak, ketoasidotik komadan daha fazladır;
İnsülin tedavisi CC'ye benzer, ancak insülin ihtiyacı daha azdır ve beyin ödemi gelişmesini önlemek için glisemik seviyenin saatte 5 mmol/l'den daha hızlı düşürülmemesi gerekir;
Hipotonik bir solüsyonun (NaCl %0,45) uygulanmasından kaçınmak en iyisidir (yalnızca şiddetli hipernatremide: > 155 mmol/L ve/veya etkili ozmolarite > 320 mOsm/L);
Bikarbonat verilmesine gerek yoktur (sadece pH'lı asidoz için özel yoğun bakım ünitelerinde)< 7,1).
Tahmin etmek
GOC ile mortalite yüksektir ve %15-60 arasında değişmektedir. En kötü prognoz, sıklıkla diyabetin dekompansasyonunun ve GOC gelişiminin nedeni olan ciddi eşlik eden patolojisi olan yaşlı hastalardadır.
7.7.3. Hipoglisemi
Hipoglisemi- serum glikoz seviyelerinde azalma (<2,2- 2,8 ммоль/л), сопровождающее клинический синдром, характеризующийся признаками активации симпатической нервной системы и/или дисфункцией центральной нервной системы. Гипогликемия как лабораторный феномен не тождественен понятию «гипогликемическая симптоматика», поскольку лабораторные данные и клиническая картина не всегда совпадают.
Etiyoloji
Aşırı dozda insülin ve analoglarının yanı sıra sülfonilüreler;
Değişmemiş glikoz düşürücü tedavinin arka planına karşı yetersiz gıda alımı;
Alkollü içecekler içmek;
Sürekli glikoz düşürücü tedavinin arka planında ve/veya ek karbonhidrat alımı olmaksızın fiziksel aktivite;
Diyabetin geç komplikasyonlarının gelişimi (gastroparezi ile otonom nöropati, böbrek yetmezliği) ve bir dizi başka hastalık (adrenal yetmezlik, hipotiroidizm, karaciğer yetmezliği, malign tümörler) değişmemiş glikoz düşürücü tedavi ile (arka planda TSP'nin alınmasına ve birikmesine devam edilmesi) böbrek yetmezliği, aynı dozda insülinin sürdürülmesi);
İnsülin uygulama tekniğinin ihlali (deri altı yerine kas içi enjeksiyon);
Yapay hipoglisemi (hastanın kendisi tarafından kasıtlı olarak glikoz düşürücü ilaçların aşırı dozda alınması);
Organik hiperinsülinizm - insülinoma (bkz. paragraf 10.3).
Patogenez
Hipogliseminin patogenezi, glikozun kana girişi, kullanımı, insülin seviyesi ve karşı ada hormonları arasındaki dengesizliktir. Normalde 4,2-4,7 mmol/l aralığındaki glisemik seviyede, beta hücrelerinden insülin üretimi ve salınımı baskılanır. Glisemik seviyelerin 3,9 mmol/l'nin altına düşmesine karşı-insüler hormonların (glukagon, kortizol, büyüme hormonu, adrenalin) üretiminin uyarılması eşlik eder. Glisemik seviye 2,5-2,8 mmol/l'nin altına düştüğünde nöroglikopenik semptomlar gelişir. Doz aşımı durumunda insülin ve/veya uyuşturucu sülfonilüreler Hipoglisemi, eksojen veya endojen bir hormonun doğrudan hipoglisemik etkisine bağlı olarak gelişir. Sülfonilüre ilaçlarının aşırı dozda alınması durumunda, bazı ilaçların etki süresinin bir gün veya daha fazlaya ulaşabilmesi nedeniyle, atak durdurulduktan sonra hipoglisemik semptomlar birçok kez tekrarlayabilir. İnsülin üretimini uyarıcı etkisi olmayan TSP'ler (metformin, tiyazolidindionlar) tek başına hipoglisemiye neden olamazlar ancak sülfonilürelere veya insüline eklendiklerinde insülinin aynı dozda alınması hipoglisemik maddenin birikmesi nedeniyle hipoglisemiye neden olabilir. kombinasyon tedavisinin etkisi (Tablo 7.15).
Masa 7.15. Hipoglisemi
Masanın sonu. 7.15
Kabul üzerine alkol Hipoglisemiyi önleyen en önemli faktör olan karaciğerdeki glukoneogenez baskılanır. Fiziksel egzersiz glikozun insülinden bağımsız kullanımını teşvik ederler; bu nedenle, değişmemiş glikoz düşürücü tedavinin arka planında ve/veya ek karbonhidrat alımının yokluğunda hipoglisemiye neden olabilirler.
Epidemiyoloji
Yoğun insülin tedavisi alan tip 1 diyabetli hastalarda hafif, hızla geri dönüşlü hipoglisemi haftada birkaç kez ortaya çıkabilir ve nispeten zararsızdır. Yoğun insülin tedavisi gören her hasta için yılda 1 ciddi hipoglisemi vakası görülür. Çoğu durumda hipoglisemi geceleri gelişir. Tip 2 diyabette, insülin alan hastaların %20'sinde ve sülfonilüre alan hastaların %6'sında 10 yıl içinde en az bir şiddetli hipoglisemi atağı gelişir.
Klinik bulgular
İki ana semptom grubu vardır: sempatik sinir sisteminin aktivasyonu ve adrenalin bezleri tarafından adrenalin salınımı ile ilişkili adrenerjik ve ana enerji substratının eksikliğinin arka planına karşı merkezi sinir sisteminin işlevsizliği ile ilişkili nöroglikopenik. . İLE adrenerjik semptomlar şunları içerir: taşikardi, midriyazis; kaygı, saldırganlık; titreme, soğuk ter, parestezi; mide bulantısı, şiddetli açlık, hipersalivasyon; ishal, aşırı idrara çıkma. İLE nöroglikopenik semptomlar asteni içerir,
konsantrasyon azalması, baş ağrısı, korku, kafa karışıklığı, yönelim bozukluğu, halüsinasyonlar; konuşma, görme, davranış bozuklukları, amnezi, bilinç bozukluğu, kasılmalar, geçici felç, koma. Hipoglisemi daha şiddetli hale geldikçe semptomların şiddeti ve sırası arasında net bir ilişki olmayabilir. Yalnızca adrenerjik veya yalnızca nöroglikopenik semptomlar ortaya çıkabilir. Bazı durumlarda, normogliseminin yeniden sağlanmasına ve devam eden tedaviye rağmen hastalar birkaç saat, hatta günlerce sersemlik ve hatta koma halinde kalabilir. Uzun süreli hipoglisemi veya bunun sık atakları, merkezi sinir sisteminde (öncelikle serebral kortekste) geri dönüşü olmayan değişikliklere yol açabilir; bunların tezahürleri, deliryum ve halüsinasyon-paranoid ataklardan, kaçınılmaz sonucu kalıcı demans olan tipik epileptik nöbetlere kadar önemli ölçüde değişir. .
Hiperglisemi subjektif olarak hastalar tarafından hafif hipoglisemi ataklarına göre daha kolay tolere edilir. Bu nedenle birçok hasta, hipoglisemi korkusu nedeniyle glisemiyi nispeten yüksek bir seviyede tutmanın gerekli olduğunu düşünmektedir ki bu aslında hastalığın dekompansasyonuna karşılık gelmektedir. Bu stereotipin üstesinden gelmek bazen doktorların ve eğitim personelinin büyük çaba göstermesini gerektirir.
Teşhis
Diyabetli bir hastada hipogliseminin klinik tablosu, düşük kan şekeri seviyelerinin laboratuvar (genellikle bir glükometre kullanılarak) tespiti ile birlikte ortaya çıkar.
Ayırıcı tanı
Bilinç kaybına yol açan diğer nedenler. Diyabetli bir hastanın bilinç kaybının nedeni bilinmiyorsa ve hızlı bir glisemik analiz yapılması mümkün değilse, glukoz verilmesi endikedir. Diyabetli hastalarda sıklıkla hipoglisemi gelişiminin nedenini belirlemeye sıklıkla ihtiyaç vardır. Çoğunlukla yetersiz glikoz düşürücü tedavinin ve hastanın hastalığı hakkındaki bilgi düzeyinin düşük olmasının bir sonucudur. Kötü huylu tümörler de dahil olmak üzere bir dizi hastalığın (adrenal yetmezlik, hipotiroidizm, böbrek ve karaciğer yetmezliği), glikoz düşürücü tedaviye olan ihtiyacın tamamen ortadan kalkmasına kadar (“kaybolan diyabet”) azalmasına yol açabileceği unutulmamalıdır. .
Tedavi
Hastanın bilincinin yerinde olduğu ve kendi kendine idare edebildiği hafif hipoglisemiyi tedavi etmek için genellikle 1-2 ekmek birimi (10-20 g glikoz) miktarında karbonhidrat içeren yiyecek veya sıvı almak yeterlidir. Bu miktar örneğin 200 ml tatlı meyve suyunda bulunur. Sıvı formda glikoz çok daha hızlı emildiği için içecekler hipoglisemiyi daha etkili bir şekilde giderir. Devam eden karbonhidrat alımına rağmen semptomlar kötüleşmeye devam ederse intravenöz glukoz veya intramüsküler glukagon gereklidir. Bilinç kaybıyla ortaya çıkan şiddetli hipoglisemi de benzer şekilde tedavi edilir. Bu durumda hastaya yaklaşık 50 ml verilir. İntravenöz olarak% 40 glikoz çözeltisi. Saldırı durduruluncaya ve glisemi normale dönene kadar glikoz uygulamasına devam edilmelidir, ancak kural olarak 100 ml veya daha fazlasına kadar daha büyük bir doz gerekli değildir. Glukagon kas içine veya deri altına (genellikle fabrikada hazırlanmış dolu bir şırınga ile) uygulanır. Birkaç dakika sonra glukagonun glikojenolizi indüklemesi nedeniyle glisemik seviye normale döner. Ancak bu her zaman gerçekleşmez: Kandaki insülin seviyesi yüksek olduğunda glukagon etkisiz kalır. Glukagonun yarı ömrü insülininkinden daha kısadır. Alkolizm ve karaciğer hastalığında glikojen sentezi bozulur ve glukagon uygulaması etkisiz olabilir. Glukagon uygulamasının bir yan etkisi kusma olabilir, bu da aspirasyon riski yaratabilir. Hasta yakınlarının glukagon enjeksiyonu tekniğine hakim olmaları tavsiye edilir.
Tahmin etmek
Eğitimli hastalarda hafif hipoglisemi, hastalığın iyi bir şekilde telafi edilmesinin arka planına karşı güvenlidir. Sık görülen hipoglisemi, diyabetin yetersiz telafisinin bir işaretidir; Çoğu durumda, bu tür hastalarda günün geri kalanında az çok şiddetli hiperglisemi ve yüksek düzeyde glikozillenmiş hemoglobin bulunur. Diyabetin geç komplikasyonları olan yaşlı hastalarda hipoglisemi, miyokard enfarktüsü, felç ve retina kanaması gibi vasküler komplikasyonları tetikleyebilir. Yeterli tedavi ve hızlı bilinç dönüşü ile 30 dakikaya kadar süren hipoglisemik komanın kural olarak herhangi bir komplikasyonu veya sonucu yoktur.
7.8. DİYABETES MELLİTUS'UN GEÇ KOMPLİKASYONLARI
Her iki diyabet türünde de geç komplikasyonlar gelişir. Klinik olarak diyabetin beş ana geç komplikasyonu vardır: makroanjiyopati, nefropati, retinopati, nöropati ve diyabetik ayak sendromu. Bazı diyabet türleri için geç komplikasyonların spesifik olmaması, bunların ana patojenik bağlantısının kronik hiperglisemi olması gerçeğiyle belirlenir. Bu bağlamda, T1DM'nin ortaya çıktığı dönemde hastalarda geç komplikasyonlar neredeyse hiç görülmez, tedavinin etkinliğine bağlı olarak yıllar ve on yıllar boyunca gelişir. Kural olarak T1DM için en büyük klinik önem diyabetik mikroanjiyopati(nefropati, retinopati) ve nöropati (diyabetik ayak sendromu). Aksine, T2DM'de geç komplikasyonlar sıklıkla tanı anında tespit edilir. Öncelikle bu durum T2DM'nin tanı konmadan çok önce kendini göstermesinden kaynaklanmaktadır. İkincisi, klinik olarak makroanjiyopati ile kendini gösteren aterosklerozun diyabetle birçok ortak patogenez bağlantısı vardır. T2DM'de en büyük klinik önem, kural olarak, diyabetik makroanjiyopati, hastaların büyük çoğunluğunda tanı anında tespit edilir. Her özel durumda, bireysel geç komplikasyonların seti ve ciddiyeti, hastalığın önemli süresine rağmen paradoksal tam yokluğundan, ciddi bir formdaki tüm olası seçeneklerin bir kombinasyonuna kadar değişir.
Geç komplikasyonlar ana ölüm nedeni Diyabetli hastalarda görülen ve yaygınlığı dikkate alındığında çoğu ülkede en önemli tıbbi ve sosyal sağlık sorunudur. Buna bağlı Tedavinin asıl amacı diyabetli hastaların gözlemlenmesi, geç komplikasyonlarının önlenmesidir (birincil, ikincil, üçüncül).
7.8.1. Diyabetik makroanjiyopati
Diyabetik makroanjiyopati- diyabette büyük arterlerin aterosklerotik lezyonlarını birleştiren kolektif bir kavram,
klinik olarak koroner kalp hastalığı (KKH), beyin damarlarının, alt ekstremitelerin, iç organların ve arteriyel hipertansiyonun yok edici aterosklerozu ile kendini gösterir (Tablo 7.16).
Masa 7.16. Diyabetik makroanjiyopati
Etiyoloji ve patogenez
Muhtemelen diyabeti olmayan bireylerdeki aterosklerozun etiyolojisi ve patogenezine benzer. Aterosklerotik plaklar diyabetli ve diyabetsiz bireylerde mikroskobik yapı açısından farklılık göstermez. Ancak diyabette ek risk faktörleri ön plana çıkabilir veya diyabet bilinen spesifik olmayan faktörleri şiddetlendirebilir. Diyabet için bunlar şunları içerir:
1. Hiperglisemi. Ateroskleroz gelişimi için bir risk faktörüdür. T2DM'li hastalarda HbA1c düzeylerinde %1'lik artış artıyor
Miyokard enfarktüsü gelişme riski %15'tir. Hipergliseminin aterojenik etkisinin mekanizması tam olarak açık değildir; belki de LDL metabolizmasının son ürünlerinin ve damar duvarındaki kolajenin glikozilasyonuyla ilişkilidir.
2. Arteriyel hipertansiyon(AG). Patogenezde böbrek bileşenine büyük önem verilmektedir. (diyabetik nefropati). Tip 2 diyabette hipertansiyon, kalp krizi ve felç için hiperglisemiden daha az önemli bir risk faktörü değildir.
3. Dislipidemi. Tip 2 diyabette insülin direncinin ayrılmaz bir parçası olan hiperinsülinemi, HDL düzeylerinde azalmaya, trigliserit düzeylerinde artışa ve yoğunlukta azalmaya, yani; LDL'nin aterojenitesinde artış.
4. Obezite, T2DM'li hastaların çoğunda görülen bu durum ateroskleroz, miyokard enfarktüsü ve felç için bağımsız bir risk faktörüdür (bkz. bölüm 11.2).
5. İnsülin direnci. Hiperinsülinemi ve yüksek düzeyde insülin-proinsülin benzeri moleküller, endotel disfonksiyonuyla ilişkili olabilecek ateroskleroz gelişme riskini artırır.
6. Kan pıhtılaşma bozukluğu. Diyabette fibrinojen, trombosit inhibitör aktivatörü ve von Willebrand faktörü düzeyinde bir artış belirlenir ve bunun sonucunda kan pıhtılaşma sisteminde protrombotik bir durum oluşur.
7. Endotel disfonksiyonu, plazminojen inhibitör aktivatörü ve hücre yapışma moleküllerinin artan ekspresyonu ile karakterize edilir.
8. Oksidatif stres, oksitlenmiş LDL ve F2-izoprostanların konsantrasyonunda bir artışa yol açar.
9. Sistemik inflamasyon fibrinojen ve C-reaktif protein ekspresyonunda bir artışın olduğu.
Tip 2 diyabette koroner arter hastalığının gelişmesinde en önemli risk faktörleri artmış LDL düzeyleri, azalmış HDL düzeyleri, arteriyel hipertansiyon, hiperglisemi ve sigaradır. Diyabette aterosklerotik sürecin farklılıklarından biri de daha yaygın ve daha yaygın olmasıdır. oklüzal lezyonun distal doğası, onlar. Süreç genellikle nispeten daha küçük arterleri içerir, bu da cerrahi tedaviyi zorlaştırır ve prognozu kötüleştirir.
Epidemiyoloji
Tip 2 diyabetli kişilerde koroner kalp hastalığına yakalanma riski, diyabeti olmayan kişilere göre 6 kat daha fazla iken, kadın ve erkeklerde aynı orandadır. Arteriyel hipertansiyon tip 1 diyabetli hastaların %20'sinde, tip 2 diyabetli hastaların ise %75'inde saptanmaktadır. Genel olarak diyabetli hastalarda, diyabeti olmayan kişilere göre 2 kat daha sık görülür. Diyabetli hastaların %10'unda periferik damarların oblitere edici aterosklerozu gelişir. Diyabetli hastaların %8'inde serebral damar tromboembolisi gelişir (diyabetsiz kişilere göre 2-4 kat daha sık).
Klinik bulgular
Temel olarak diyabeti olmayan kişilerden farklı değildirler. T2DM'nin klinik tablosunda makrovasküler komplikasyonlar (miyokard enfarktüsü, felç, bacak damarlarının tıkayıcı lezyonları) sıklıkla ön plana çıkar ve hastada sıklıkla hipergliseminin ilk kez gelişmesiyle birlikte ortaya çıkar. Belki de eşlik eden otonom nöropati nedeniyle, diyabetli kişilerde miyokard enfarktüslerinin %30'a kadarı tipik bir anjinal atak (ağrısız enfarktüs) olmadan meydana gelir.
Teşhis
Ateroskleroz komplikasyonlarının teşhisine yönelik prensipler (koroner kalp hastalığı, serebrovasküler olay, bacak arterlerinin tıkayıcı lezyonları) diyabeti olmayan kişilerinkinden farklı değildir. Ölçüm tansiyon(BP) diyabetli bir hastanın doktora her ziyaretinde yapılmalı ve göstergelerin belirlenmesi lipit spektrumu Diyabet için kan testleri (toplam kolesterol, trigliserid, LDL, HDL) yılda en az bir kez yapılmalıdır.
Ayırıcı tanı
Diğer kardiyovasküler hastalıklar, semptomatik arteriyel hipertansiyon, sekonder dislipidemi.
Tedavi
♦ Kan basıncı kontrolü. Diyabette sistolik kan basıncının uygun düzeyi 130 mmHg'nin altında, diyastolik kan basıncı ise 80 mmHg'dir (Tablo 7.3). Çoğu hasta bu hedefe ulaşmak için birden fazla antihipertansif ilaca ihtiyaç duyar. Diyabetin antihipertansif tedavisinde tercih edilen ilaçlar, ACE inhibitörleri ve anjiyotensin reseptör blokerleridir ve gerekirse tiazid diüretiklerle desteklenirler. Miyokard enfarktüsü geçirmiş diyabetli hastalar için tercih edilen ilaçlar β-blokerlerdir.
♦ Dislipideminin düzeltilmesi. Lipid spektrum göstergelerinin hedef seviyeleri tabloda sunulmaktadır. 7.3. Lipid düşürücü tedavi için tercih edilen ilaçlar 3-hidroksi-3-metilglutaril-CoA redüktaz inhibitörleridir (statinler).
♦ Antiplatelet tedavisi. Aspirin tedavisi (75-100 mg/gün), kardiyovasküler patoloji (komplike aile öyküsü, arteriyel hipertansiyon, sigara içme, dislipidemi, mikroalbüminüri) geliştirme riski yüksek olan 40 yaş üstü diyabetli hastalar ve ayrıca tüm diyabetli hastalar için endikedir. İkincil korunma olarak aterosklerozun klinik belirtileri.
♦ Koroner arter hastalığının taranması ve tedavisi. Koroner arter hastalığını dışlamak için yapılan stres testleri, kardiyovasküler hastalık semptomları olan hastalar için ve ayrıca EKG tarafından patoloji tespit edildiğinde endikedir.
Tahmin etmek
T2DM'li hastaların %75'i ve T1DM'li hastaların %35'i kardiyovasküler hastalıklardan ölmektedir. T2DM'li hastaların yaklaşık %50'si koroner arter hastalığının komplikasyonlarından, %15'i ise serebral tromboembolizmden ölmektedir. Diyabetli kişilerde miyokard enfarktüsünden ölüm oranı %50'yi aşmaktadır.
7.8.2. Diyabetik retinopati
Diyabetik retinopati(DR) - mikroanevrizmaların, kanamaların, eksüdatif değişikliklerin ve yeni oluşan damarların çoğalmasının gelişmesiyle karakterize edilen, kısmen veya tamamen görme kaybına yol açan retina damarlarının mikroanjiyopatisi (Tablo 7.17).
Etiyoloji
DR gelişimindeki ana etiyolojik faktör kronik hiperglisemidir. Diğer faktörler (arteriyel hipertansiyon, dislipidemi, sigara kullanımı, hamilelik vb.) daha az öneme sahiptir.
Patogenez
DR patogenezindeki ana bağlantılar şunlardır:
Hipoperfüzyon gelişimi ile kan damarlarının lümeninin daralmasına yol açan retina damarlarının mikroanjiyopatisi;
Mikroanevrizma oluşumu ile vasküler dejenerasyon;
Vasküler proliferasyonu uyaran ve yağ dejenerasyonuna ve retinada kalsiyum tuzlarının birikmesine yol açan ilerleyici hipoksi;
Masa 7.17. Diyabetik retinopati
yumuşak “pamuk-yün lekeleri” oluşumuna yol açan eksüdasyonlu mikro enfarktüsler;
Yoğun eksüda oluşumu ile lipitlerin birikmesi;
Şant ve anevrizma oluşumuyla birlikte retinada çoğalan damarların çoğalması, damarların genişlemesine ve retinal hipoperfüzyonun kötüleşmesine yol açar;
Sızıntıların ve yara izlerinin oluşmasına neden olan iskeminin daha da ilerlemesiyle birlikte çalma olgusu;
İskemik parçalanması ve vitreoretinal traksiyonların oluşması sonucu retina dekolmanı;
Hemorajik enfarktüslerden, masif damar invazyonundan ve anevrizma rüptüründen kaynaklanan vitreus kanamaları;
İkincil glokomun gelişmesine yol açan iris damarlarının çoğalması (diyabetik rubeoz);
Retina ödemi ile makülopati.
Epidemiyoloji
DR, gelişmiş ülkelerde çalışan nüfus arasında en sık görülen körlük nedenidir ve DM'li hastalarda körlüğe yakalanma riski genel nüfusa göre 10-20 kat daha fazladır. Tip 1DM tanısı konulduğu anda hemen hemen hiçbir hastada DR saptanmazken, 5 yıl sonra hastaların %8'inde, otuz yıllık diyabet deneyimi olan hastaların ise %98'inde hastalık tespit edilmektedir. T2DM tanısı konulduğunda hastaların %20-40'ında ve on beş yıllık T2DM deneyimi olan hastaların %85'inde DR tespit edilir. DM-1'de proliferatif retinopati nispeten daha yaygındır ve DM-2'de makülopati (makülopati vakalarının %75'i) görülür.
Klinik bulgular
Genel kabul gören sınıflandırmaya göre DR'nin 3 aşaması vardır.
(Tablo 7.18).
Teşhis
T1DM'li hastalarda hastalığın başlangıcından 3-5 yıl sonra, T2DM'li hastalarda ise tanıdan hemen sonra retina fotoğraflı direkt oftalmoskopiyi de içeren tam bir oftalmolojik muayene endikedir. Gelecekte bu tür çalışmaların her yıl tekrarlanması gerekmektedir.
Masa 7.18. Diyabetik retinopatinin sınıflandırılması
Ayırıcı tanı
Diyabetli hastalarda diğer göz hastalıkları.
Tedavi
Diyabetik retinopatinin ve diğer geç komplikasyonların tedavisinin temel prensibi, diyabetin optimal şekilde telafi edilmesidir. Diyabetik retinopatinin tedavisinde ve körlüğün önlenmesinde en etkili yöntem; lazer fotokoagülasyon. Amaç
Pirinç. 7.11. Diyabetik retinopati:
a) çoğalmayan; b) proliferatif; c) proliferatif
lazer fotokoagülasyon, hemoftalmi, traksiyon retina dekolmanı, iris rubeozu ve sekonder glokom gibi ciddi komplikasyonların gelişmesinde ana tehdidi oluşturan yeni oluşan damarların işleyişinin durmasıdır.
Tahmin etmek
Diyabetli hastaların %2'sinde körlük kaydedilmiştir (tip 1 diyabetli hastaların %3-4'ü ve tip 2 diyabetli hastaların %1,5-2'si). DR ile ilişkili yeni körlük vakalarının tahmini insidansı yılda 100.000 nüfus başına 3,3 vakadır. Tip 1 diyabette HbA1c'nin %7,0'a düşürülmesi, DR gelişme riskinde %75, DR ilerleme riskinde ise %60 oranında azalmaya yol açar. Tip 2 diyabette HbA1c'deki %1'lik bir azalma, DR gelişme riskinde %20'lik bir azalmaya yol açar.
7.8.3. Diyabetik nefropati
Diyabetik nefropati(DNF), albüminüri (günde 300 mg'dan fazla albümin veya günde 0,5 g'dan fazla proteinüri) ve/veya idrar yolu enfeksiyonları, kalp yetmezliği veya diğer durumlar olmaksızın diyabetli kişilerde renal filtrasyon fonksiyonunun azalması olarak tanımlanır. böbrek hastalıkları. Mikroalbüminüri, albümin atılımının 30-300 mg/gün veya 20-200 mcg/dk olması olarak tanımlanır.
Etiyoloji ve patogenez
DNF için ana risk faktörleri diyabetin süresi, kronik hiperglisemi, arteriyel hipertansiyon, dislipidemi ve ebeveynlerdeki böbrek hastalığıdır. DNF'de etkilenen ilk şey glomerüler aparat böbrekler
1. Olası mekanizmalardan biri hiperglisemi Glomerüler hasarın gelişimini teşvik eder, glikoz metabolizmasının poliol yolunun aktivasyonuna ve ayrıca bir dizi gelişmiş glikasyon son ürününe bağlı olarak sorbitol birikmesidir.
2. Hemodinamik bozukluklar, yani intraglomerüler hipertansiyon(böbreğin glomerülleri içindeki artan kan basıncı) patogenezin önemli bir bileşenidir
İntraglomerüler hipertansiyonun nedeni, arteriyollerin tonunun ihlalidir: afferentin genişlemesi ve eferentin daralması.
Masa 7.19. Diyabetik nefropati
Bu da, anjiyotensin-2 ve endotelin gibi bir dizi humoral faktörün etkisi altında ve ayrıca glomerüler bazal membranın elektrolit özelliklerinin ihlali nedeniyle ortaya çıkar. Ek olarak intraglomerüler hipertansiyon, DNF'li hastaların çoğunda tespit edilen sistemik hipertansiyon tarafından da desteklenir. İntraglomerüler hipertansiyon nedeniyle bazal membranlarda ve filtrasyon gözeneklerinde hasar meydana gelir,
izlerin nüfuz etmeye başladığı yer (mikroalbüminüri), ve ardından önemli miktarda albümin (proteinüri). Bazal membranların kalınlaşması, elektrolit özelliklerinde bir değişikliğe neden olur ve bu da, filtrasyon gözeneklerinin boyutunda bir değişiklik olmasa bile, ultrafiltrata daha fazla albüminin girmesine neden olur.
3. Genetik yatkınlık. Arteriyel hipertansiyon, DNF'li hastaların yakınlarında artan sıklıkta ortaya çıkar. DNF ile ACE gen polimorfizmi arasında bir bağlantı olduğuna dair kanıtlar vardır. Mikroskobik olarak, DNF ile glomerüler bazal membranların kalınlaşması, mesangiumun genişlemesi ve ayrıca afferent ve efferent arteriyollerdeki lifli değişiklikler tespit edilir. Klinik olarak kronik böbrek yetmezliğine (CRF) karşılık gelen son aşamada fokal (Kimmelstiel-Wilson) ve ardından yaygın glomerüloskleroz belirlenir.
Epidemiyoloji
Mikroalbuminüri, ortaya çıkışından 5-15 yıl sonra T1DM'li hastaların %6-60'ında tespit edilir. DNF, T1DM'li kişilerin %35'inde, daha sıklıkla erkeklerde ve 15 yaşından önce T1DM geliştiren kişilerde tespit edilir. T2DM'de beyaz ırkın %25'inde ve Asyalıların %50'sinde DNF gelişir. T2DM'de DNF'nin genel prevalansı %4-30'dur.
Klinik bulgular
DNF ile dolaylı olarak ilişkili olan nispeten erken bir klinik belirti, arteriyel hipertansiyondur. Klinik olarak belirgin olan diğer belirtiler geç ortaya çıkar. Bunlar nefrotik sendromun ve kronik böbrek yetmezliğinin belirtilerini içerir.
Teşhis
Diyabetli kişilerde DNF taraması yıllık testleri içerir. mikroalbüminüri DM-1 için hastalığın ortaya çıkmasından 5 yıl sonra ve DM-2 için tespit edildikten hemen sonra. Ayrıca hesaplamak için en az yıllık kreatinin düzeyleri gereklidir. Glomerüler filtrasyon hızı (GFR). GFR, Cockcroft-Gault formülü gibi çeşitli formüller kullanılarak hesaplanabilir:
Erkekler için: a = 1,23 (normal GFR 100 - 150 ml/dak) Kadınlar için: a = 1,05 (normal GFR 85 - 130 ml/dak)
DNF'nin ilk aşamalarında, kronik böbrek yetmezliği geliştikçe giderek azalan GFR'de bir artış tespit edilebilir. Mikroalbüminüri, DM-1'in ortaya çıkmasından 5-15 yıl sonra tespit edilmeye başlar; T2DM vakalarının %8-10'unda tespit edildikten hemen sonra tespit edilir, bunun nedeni muhtemelen hastalığın teşhis öncesindeki uzun asemptomatik seyridir. T1DM'de aşikar proteinüri veya albüminürinin zirve gelişimi, başlangıçtan sonraki 15 ila 20 yıl arasında ortaya çıkar. Proteinüri şunu gösterir: geri dönülmezlik Er ya da geç kronik böbrek yetmezliğine yol açacak olan DNF. Üremi, aşikar proteinürinin başlangıcından ortalama 7-10 yıl sonra gelişir. GFR'nin proteinüri ile korele olmadığı unutulmamalıdır.
Ayırıcı tanı
Diyabetli kişilerde proteinüri ve böbrek yetmezliğinin diğer nedenleri. Çoğu durumda DNF, arteriyel hipertansiyon, diyabetik retinopati veya nöropati ile birleştirilir; bunların yokluğunda ayırıcı tanının özellikle dikkatli olması gerekir. DM-1 vakalarının %10'unda ve DM-2 vakalarının %30'unda proteinüri DNF ile ilişkili değildir.
Tedavi
♦ Birincil ve ikincil temel koşullar önleme
DNF diyabetin telafisi ve normal sistemik kan basıncının korunmasıdır. Ek olarak, DNF'nin birincil önlenmesi, proteinli gıdaların (günlük kalorinin %35'inden azını) tüketimini azaltmayı içerir.
♦ Aşamalarda mikroalbüminüri Ve proteinüri hastalara ACE inhibitörleri veya anjiyotensin reseptör blokerleri reçete edilir. Eşlik eden arteriyel hipertansiyon ile, gerekirse diğer antihipertansif ilaçlarla kombinasyon halinde antihipertansif dozlarda reçete edilirler. Normal kan basıncı ile bu ilaçlar, hipotansiyon gelişmesine yol açmayacak dozlarda reçete edilir. Hem ACE inhibitörleri (DM-1 ve DM-2 için) hem de anjiyotensin reseptör blokerleri (DM-2 için) mikroalbuminürinin proteinüriye geçişini önlemeye yardımcı olur. Bazı durumlarda, bu tedavinin arka planına karşı, diyabetin diğer parametrelerle telafi edilmesiyle birlikte mikroalbuminüri ortadan kaldırılır. Ayrıca mikroalbüminüri aşamasından başlayarak gerekli olan
Protein alımını günlük kalorinin %10'undan daha azına (veya kilo başına 0,8 gramdan daha azına) ve tuz alımını günde 3 gramın altına düşürmek.
♦ Aşamada kronik böbrek yetmezliği, kural olarak glikoz düşürücü tedavinin ayarlanması gerekir. T2DM'li hastaların çoğunun insülin tedavisine geçmesi gerekir çünkü TSP birikimi ciddi hipoglisemi gelişme riski taşır. Böbrek, insülin metabolizmasının ana bölgelerinden biri olduğundan, T1DM'li hastaların çoğunda insülin gereksinimlerinde bir azalma görülür. Serum kreatinin düzeyi 500 μmol/L veya üzerine çıktığında hastanın ekstrakorporeal (hemodiyaliz, periton diyalizi) veya cerrahi (böbrek nakli) tedavi yöntemine hazırlanması sorununu gündeme getirmek gerekir. Kreatinin seviyesi 600-700 µmol/l'ye ulaştığında ve glomerüler filtrasyon hızı 25 ml/dk'nın altına düştüğünde, hemodiyaliz - 1000-1200 µmol/l ve 10 ml/dk'nın altına düştüğünde böbrek nakli endikedir.
Tahmin etmek
Proteinürisi olan tip 1 diyabetli hastaların %50'sinde ve tip 2 diyabetli hastaların %10'unda önümüzdeki 10 yıl içinde kronik böbrek yetmezliği gelişir. 50 yaşın altındaki tip 1 diyabetli hastalardaki tüm ölümlerin %15'i DNF'ye bağlı kronik böbrek yetmezliği ile ilişkilidir.
7.8.4. Diyabetik nöropati
Diyabetik nöropati(DNE), süreçteki çeşitli bölümlerinin (sensorimotor, otonomik) baskın katılımının yanı sıra hasarın yaygınlığı ve ciddiyetine bağlı olarak sınıflandırılabilen, sinir sistemindeki hasar sendromlarının bir kombinasyonudur (Tablo 7.20). ).
BEN. Duyusal motor nöropati:
Simetrik;
Fokal (mononöropati) veya polifokal (kranyal, proksimal motor, uzuvların ve gövdenin mononöropatisi).
II. Otonom (otonom) nöropati:
Kardiyovasküler (ortostatik hipotansiyon, kardiyak denervasyon sendromu);
Gastrointestinal (gastrik atoni, biliyer diskinezi, diyabetik enteropati);
Ürogenital (mesane fonksiyon bozukluğu ve cinsel fonksiyon ile);
Hastanın hipoglisemiyi tanıma yeteneği bozulmuştur;
Bozulmuş öğrenci fonksiyonu;
Ter bezlerinin fonksiyon bozukluğu (distal anhidroz, yemek yerken hiperhidroz).
Masa 7.20. Diyabetik nöropati
Etiyoloji ve patogenez
DNE'nin ana nedeni hiperglisemidir. Patogenezinin çeşitli mekanizmaları öne sürülmektedir:
Glikoz metabolizmasının poliol yolunun aktivasyonu, sorbitol, fruktoz birikmesine ve sinir hücrelerinde miyoinositol ve glutatyon içeriğinin azalmasına neden olur. Bu da serbest radikal süreçlerinin aktivasyonuna ve nitrik oksit seviyesinin azalmasına yol açar;
Sinir hücrelerinin membran ve sitoplazmik proteinlerinin enzimatik olmayan glikozilasyonu;
Mikroanjiyopati vasa siniri bu da kılcal kan akışında yavaşlamaya ve sinir hipoksisine yol açar.
Epidemiyoloji
Her iki diyabet tipinde DNE prevalansı yaklaşık %30'dur. T1DM'de hastalığın başlangıcından 5 yıl sonra hastaların %10'unda tespit edilmeye başlanır. T2DM'de yeni DNE vakalarının görülme sıklığı yılda hastaların yaklaşık %6'sıdır. En yaygın varyant distal simetrik sensörimotor DNE'dir.
Klinik bulgular
Duyumotor GÜN kendini motor ve duyusal bozuklukların bir kompleksi olarak gösterir. DNE'nin distal formunun yaygın bir semptomu: parestezi,"tüylerim diken diken" hissi, uyuşukluk ile kendini gösteren. Hastalar genellikle dokunulduğunda sıcak kalmalarına rağmen ayakların üşümesinden şikayet ederler; bu, ayaklar dokunulduğunda soğuk olduğunda polinöropatiyi iskemik değişikliklerden ayıran bir işarettir. Duyusal nöropatinin erken bir belirtisi, titreşim hassasiyetinin ihlalidir. Karakteristik özelliği, gece parestezisi ve artan duyarlılığın birleşimi olan "huzursuz bacak" sendromudur. Bacak ağrısıçoğunlukla geceleri rahatsız olur ve bazen hasta battaniyenin dokunuşuna dayanamaz. Tipik bir durumda ağrı, tıkayıcı arter hastalıklarından farklı olarak yürümeyle azalabilir. Yıllar geçtikçe ağrı duyarlılığından sorumlu küçük sinir liflerinin ölmesi nedeniyle ağrı kendiliğinden durabilir. Hipoestezi“çorap” ve “eldiven” tarzında hassasiyet kaybıyla kendini gösterir. Derin, propriyoseptif duyarlılığın ihlali, koordinasyonun bozulmasına ve hareket etme zorluğuna (duyusal ataksi) yol açar. Hasta “yabancı bacaklardan”, “pamuk üzerinde durma” hissinden yakınıyor. Trofik innervasyonun ihlali ciltte, kemiklerde ve tendonlarda dejeneratif değişikliklere yol açar. Ağrı duyarlılığının bozulması, hasta tarafından fark edilmeyen, kolayca enfekte olabilen ayak mikrotravmalarına yol açar. Bozulmuş koordinasyon ve yürüme, ayağın eklemleri üzerindeki yükün fizyolojik olmayan bir şekilde yeniden dağıtılmasına yol açar. Bunun sonucunda bacağın kas-iskelet sistemindeki anatomik ilişkiler bozulur.
Ayağın kemeri deforme olur, şişlik, kırıklar, kronik pürülan süreçler gelişir (bkz. Bölüm 7.8.5).
Özerk gün ışığının çeşitli biçimleri vardır. Neden kardiyovasküler form- kardiyopulmoner kompleksin ve büyük damarların innervasyonunun bozulması. Vagus siniri en uzun sinirdir ve bu nedenle diğerlerinden daha erken etkilenir. Sempatik etkilerin baskın olması sonucunda, dinlenme taşikardisi. Ortostaza yetersiz yanıt ortaya çıkıyor ortostatik hipotansiyon ve senkop. Pulmoner-kardiyak kompleksin otonomik denervasyonu, kalp hızı değişkenliğinin olmamasına yol açar. Otonom nöropati, diyabetli hastalarda sessiz miyokard enfarktüsü prevalansının artmasıyla ilişkilidir.
Belirtiler gastrointestinal form DNE, karbonhidrat emiliminin süresi ve hacmi süresiz olarak değiştiği için insülin tedavisinin seçiminde zorluklar yaratabilen, yavaş veya tersine hızlı mide boşalmasıyla gastroparezidir; özofagus atonisi, reflü özofajit, disfaji; sulu ishal. İçin ürogenital form DNE, üreterlerin ve mesanenin atonisi ile karakterize olup, idrar yolu enfeksiyonlarına eğilime yol açar; Erektil disfonksiyon (diyabet hastalarının yaklaşık %50'si); retrograd boşalma.
Bitkisel DNE'nin diğer olası belirtileri, hipoglisemiyi tanıma yeteneğinin bozulması, gözbebeği fonksiyonunun bozulması, ter bezi fonksiyonunun bozulması (anhidroz) ve diyabetik amyotrofidir.
Teşhis
Diyabetli hastaların nörolojik muayenesi yıllık olarak yapılmalıdır. En azından distal sensörimotor nöropatiyi tanımlamayı amaçlayan testlerin yapılmasını içerir. Bu, kademeli bir diyapazon kullanılarak titreşim hassasiyetinin, monofilament kullanılarak dokunma hassasiyetinin yanı sıra sıcaklık ve ağrı hassasiyetinin değerlendirilmesiyle yapılır. Endikasyonlara göre, otonom sinir sisteminin durumu incelenir: kalbin parasempatik innervasyonunun yetersizliğini teşhis etmek için, değişkenliğin değerlendirilmesi ile derin nefes alma sırasında kalp atış hızının ölçülmesi gibi bir dizi fonksiyonel test kullanılır.
kalp atış hızı ve Valsalva manevrası; Kalbin sempatik innervasyonunun yetersizliğini teşhis etmek için ortostatik bir test kullanılır.
Ayırıcı tanı
Diğer kökenli nöropatiler (alkolik, üremik, B 12 eksikliği anemisi vb.). Otonom nöropatinin bir sonucu olarak belirli bir organın işlev bozukluğunun tanısı ancak organ patolojisinin dışlanmasından sonra konur.
Tedavi
1. Glukoz düşürücü tedavinin optimizasyonu.
2. Ayak bakımı (bkz. madde 7.8.5).
3. Nörotrop ilaçların (α-lipoik asit) etkinliği tüm çalışmalarda doğrulanmamıştır.
4. Semptomatik tedavi (ağrı kesici, erektil disfonksiyon için sildenafil, ortostatik hipotansiyon için fludrokortizon, vb.).
Tahmin etmek
İlk aşamalarda, DNE, diyabetin kalıcı telafisinin arka planına karşı tersine çevrilebilir. Ülseratif lezyonları olan hastaların %80'inde DNE saptanır ve bacak amputasyonu için temel risk faktörüdür.
7.8.5. Diyabetik ayak sendromu
Diyabetik ayak sendromu(SDS), periferik sinirlere, deriye ve yumuşak dokulara, kemiklere ve eklemlere verilen hasarın arka planında ortaya çıkan ve akut ve kronik ülserler, osteoartiküler lezyonlar ve pürülan-nekrotik süreçlerle kendini gösteren diyabette ayağın patolojik bir durumudur (Tablo 7.21) .
Etiyoloji ve patogenez
DFS'nin patogenezi çok bileşenlidir ve belirgin bir enfeksiyon eğilimi olan nöropatik ve perfüzyon bozukluklarının bir kombinasyonu ile temsil edilir. Patogenezde listelenen faktörlerden birinin veya diğerinin baskınlığına bağlı olarak 3 ana form ayırt edilir.
Masa 7.21. Diyabetik ayak sendromu
I. Nöropatik form(60-70 %):
Osteoartropati olmadan;
Diyabetik osteoartropati ile.
II. Nöroiskemik (karışık) form(15-20 %).
III. İskemik form(3-7 %).
SDS'nin nöropatik formu. Diyabetik nöropatide öncelikle en uzun sinirlerin distal kısımları etkilenir. Trofik uyarıların uzun süreli eksikliği ciltte, kemiklerde, bağlarda, tendonlarda ve kaslarda hipotrofiye yol açar. Bağ yapılarının hipotrofisinin sonucu, destek yükünün fizyolojik olmayan yeniden dağılımı ve belirli bölgelerde aşırı artışı ile ayağın deformasyonudur. Bu yerlerde, örneğin metatarsal kemiklerin başlarının çıkıntı bölgesinde, derinin kalınlaşması ve hiperkeratoz oluşumu not edilir. Bu alanlara sürekli baskı yapılması, altta yatan yumuşak dokunun inflamatuar otolizine yol açar ve bu da ülseratif bir defektin oluşması için ön koşulları oluşturur. Atrofi ve terlemenin bozulması sonucunda cilt kurur ve kolayca çatlar. Ağrı duyarlılığının azalması nedeniyle hasta çoğu zaman meydana gelen değişikliklere dikkat etmez. Aşınma ve nasır oluşumuna yol açan ayakkabıların rahatsızlığını hemen tespit edemez ve çatlama yerlerine yabancı cisim veya küçük yaraların girdiğini fark etmez. Durum, yürüme bozuklukları ve bacakların yanlış konumlandırılmasıyla ortaya çıkan derin hassasiyetin ihlali nedeniyle daha da kötüleşiyor. Çoğu zaman ülseratif defekt stafilokoklar, streptokoklar ve bağırsak bakterileri ile enfekte olur; anaerobik flora sıklıkla birleşir. Nöropatik osteoartropati, ayağın osteoartiküler aparatındaki (osteoporoz, osteoliz, hiperostoz) belirgin distrofik değişikliklerin sonucudur.
SDS'nin iskemik formu alt ekstremite arterlerinin aterosklerozunun bir sonucudur, bu da ana kan akışının bozulmasına yol açar, yani; diyabetik makroanjiyopatinin varyantlarından biridir.
Epidemiyoloji
DDS diyabetli hastaların %10-25'inde ve bazı verilere göre şu veya bu şekilde %30-80'inde görülür. Amerika Birleşik Devletleri'nde diyabet hastalarını DDS ile tedavi etmenin yıllık maliyeti 1 milyar dolardır.
Klinik bulgular
Şu tarihte: nöropatik form SDS, en yaygın iki lezyon tipini birbirinden ayırır: nöropatik ülser ve osteoartropati (gelişmeyle birlikte)
Pirinç. 7.12. Diyabetik ayak sendromunda nöropatik ülser
Pirinç. 7.13. Diyabetik ayak sendromunda Charcot eklemi
Charcot eklemi). Nöropatik ülserler, Kural olarak, tek ve parmaklar arası boşluklar bölgesinde lokalize olurlar, yani. ayağın en büyük baskıya maruz kalan bölgelerinde (Şekil 7.12).
Ayağın bağ sistemindeki yıkıcı değişiklikler aylarca ilerleyebilir ve ciddi kemik deformasyonuna yol açabilir. diyabetik osteoartropati ve oluşum Charcot eklemi, bu durumda ayak mecazi olarak bir "kemik torbasına" benzetilir
Şu tarihte: SDS'nin iskemik formu
ayakların derisi soğuk, soluk veya siyanotik; iskemiye yanıt olarak yüzeysel kılcal damarların genişlemesi nedeniyle daha az sıklıkla pembemsi kırmızı bir renk tonuna sahiptir. Ülseratif kusurlar, parmak uçlarında, topukların kenar yüzeyinde akral nekroz şeklinde ortaya çıkar (Şekil 7.14).
Ayağın arterlerindeki, popliteal ve femoral arterlerdeki nabız zayıflar veya ele gelmez.
Tipik vakalarda hastalar “aralıklı klodikasyon”dan şikayetçidir. İskemik uzuv hasarının ciddiyeti üç ana faktör tarafından belirlenir: darlığın şiddeti, kollateral kan akışının gelişimi ve kan pıhtılaşma sisteminin durumu.
Teşhis
Diyabetli bir hastanın bacaklarının muayenesi her doktor ziyaretinde, en az altı ayda bir yapılmalıdır. SDS tanısı şunları içerir:
Pirinç. 7.14. Diyabetik ayak sendromunun iskemik formunda akral nekroz
Ayak muayenesi;
Nörolojik durumun değerlendirilmesi - çeşitli hassasiyet türleri, tendon refleksleri, elektromiyografi;
Arteriyel kan akışının durumunun değerlendirilmesi - anjiyografi, Doppler ultrason, Doppler sonografi;
Ayak ve ayak bileği eklemlerinin röntgeni;
Yara akıntısının bakteriyolojik incelenmesi.
Ayırıcı tanı
Farklı kökenli ayaklardaki yara süreçlerinin yanı sıra alt ekstremite damarlarının diğer tıkayıcı hastalıkları ve ayak eklemlerinin patolojisi ile gerçekleştirilir. Ayrıca DFS'nin klinik formlarını da ayırt etmek gerekir (Tablo 7.22).
Tedavi
Tedavi nöropatik olarak enfekte VTS formu aşağıdaki faaliyetlerden oluşan bir dizi içerir:
Diyabet telafisinin optimizasyonu genellikle insülin dozunun arttırılmasını ve diyabet-2 durumunda buna geçilmesini içerir;
Sistemik antibiyotik tedavisi;
Ayağın tamamen boşaltılması (bu, yıllardır var olan ülserlerin birkaç hafta içinde iyileşmesine yol açabilir);
Hiperkeratoz alanlarının çıkarılmasıyla yaranın lokal tedavisi;
Ayak bakımı, doğru seçim ve özel ayakkabıların giyilmesi. Zamanında konservatif tedavi izin verir
Vakaların %95'inde ameliyattan kaçının.
Masa 7.22. DFS'nin klinik formlarının ayırıcı tanısı
Tedavi iskemik VTS formları şunları içerir:
Diyabet telafisinin optimizasyonu genellikle insülin dozunun arttırılmasını ve diyabet-2 durumunda buna geçilmesini içerir;
Ülseratif-nekrotik lezyonların yokluğunda ergoterapi (günde 1-2 saat yürüyüş, kollateral kan akışının gelişimini teşvik eder);
Etkilenen damarlarda revaskülarizasyon operasyonları;
Konservatif tedavi: antikoagülanlar, aspirin (100 mg/gün'e kadar), gerekirse fibrinolitikler, prostaglandin E1 ve prostasiklin preparatları.
Tüm DFS tiplerinde geniş pürülan-nekrotik lezyonların gelişmesiyle birlikte amputasyon sorunu gündeme gelmektedir.
Tahmin etmek
Gerçekleştirilen toplam bacak ampütasyonlarının %50 ila 70'i diyabetli hastalar arasındadır. Diyabetli hastalarda bacak ampütasyonları, diyabeti olmayan kişilere göre 20-40 kat daha sık görülür.
7.9. DİYABET VE GEBELİK
Gebelik diyabeti(GDM), ilk kez gebelik sırasında tanımlanan bir glukoz tolerans bozukluğudur (Tablo 7.23). Bu tanım, karbonhidrat metabolizması patolojisinin gebelikten önce ortaya çıkma olasılığını dışlamaz. GDM, daha önce diyabet tanısı konmuş bir kadının (yaşa bağlı olarak, çoğunlukla T1DM) hamile kaldığı durumlardan ayrılmalıdır.
Etiyoloji ve patogenez
GDM'de T2DM'dekilere benzerler. Yüksek düzeyde yumurtalık ve plasental steroidlerin yanı sıra adrenal korteks tarafından kortizol üretimindeki artış, hamilelik sırasında fizyolojik insülin direncinin gelişmesine yol açar. GDM'nin gelişimi, hamilelik sırasında doğal olarak gelişen insülin direncinin ve buna bağlı olarak yatkın bireylerde artan insülin ihtiyacının, pankreasın β hücrelerinin fonksiyonel kapasitesini aşmasıyla ilişkilidir. Doğumdan sonra hormonal ve metabolik ilişkilerin eski düzeyine dönmesiyle birlikte genellikle ortadan kalkar.
Masa 7.23. Gebelik diyabeti
GDM genellikle gebeliğin 2. trimesterinin ortasında, 4 ila 8. aylar arasında gelişir. Hastaların büyük çoğunluğu fazla kiloludur ve diyabetes Mellitus-2 öyküsü vardır. Tabloda GDM gelişimi için risk faktörleri ve GDM gelişme riski düşük olan kadın grupları verilmektedir. 7.24.
Masa 7.24. Gestasyonel diyabet gelişimi için risk faktörleri
Annenin hiperglisemisi çocuğun dolaşım sisteminde hiperglisemiye yol açar. Glikoz plasentaya kolayca nüfuz eder ve annenin kanından sürekli olarak fetüse geçer. Amino asitlerin aktif taşınması ve keton cisimlerinin fetüse transferi de meydana gelir. Bunun tersine insülin, glukagon ve annenin serbest yağ asitleri fetal kana girmez. Hamileliğin ilk 9-12 haftasında fetal pankreas henüz kendi insülinini üretmez. Bu süre, sürekli hiperglisemi ile annede çeşitli gelişim bozukluklarının (kalp, omurga, omurilik, gastrointestinal sistem) oluşabileceği fetal organogenez aşamasına karşılık gelir. Hamileliğin 12. haftasından itibaren fetal pankreas insülin sentezlemeye başlar ve hiperglisemiye yanıt olarak fetal pankreasın β hücrelerinin reaktif hipertrofisi ve hiperplazisi gelişir. Hiperinsülinemiye bağlı olarak, fetal makrozomi ve lesitin sentezinin inhibisyonu gelişir, bu da yenidoğanlarda solunum sıkıntısı sendromunun yüksek sıklığını açıklar. β-hücre hiperplazisi ve hiperinsülinemi sonucunda şiddetli ve uzun süreli hipoglisemi eğilimi ortaya çıkar.
Epidemiyoloji
Diyabet üreme çağındaki tüm kadınların %0,3'ünü etkiler, hamile kadınların %0,2-0,3'ü başlangıçta diyabet hastasıdır ve gebeliklerin %1-14'ünde GDM gerçek diyabet geliştirir veya gösterir. GDM'nin prevalansı farklı popülasyonlarda değişiklik göstermektedir; örneğin Amerika Birleşik Devletleri'nde hamile kadınların yaklaşık %4'ünde (yılda 135 bin vaka) tespit edilmektedir.
Klinik bulgular
GDM'de yok. Dekompanse diyabetin spesifik olmayan semptomları olabilir.
Teşhis
Açlık kan şekeri düzeylerinin belirlenmesi, biyokimyasal kan testinin bir parçası olarak tüm hamile kadınlar için endikedir. Risk altındaki kadınların (Tablo 7.24) Oral glikoz tolerans testi(OGTT). Hamile kadınlarda uygulanmasına yönelik birçok seçenek açıklanmıştır. Bunlardan en basiti aşağıdaki kuralları içerir:
Muayeneden 3 gün önce kadın normal bir diyetle beslenir ve olağan fiziksel aktivitesini sürdürür;
Test, en az 8 saatlik bir gecelik oruçtan sonra sabah aç karnına yapılır;
Kadın, aç karnına kan örneği aldıktan sonra 5 dakika içinde 250-300 ml su içinde eritilmiş 75 gram kuru glikozdan oluşan bir çözelti içer; Kan şekeri seviyesi 2 saat sonra yeniden belirlenir.
GDM tanısı aşağıdakilerle konur: kriterler:
Açlık tam kan şekeri (venöz, kılcal) > 6,1 mmol/l veya
Venöz kan plazma glukozu ≥ 7 mmol/l veya
Tam kılcal kan şekeri veya venöz kan plazması, 75 g glikoz ≥ 7,8 mmol/l yüklemesinden 2 saat sonra.
Risk altındaki kadının test sonuçları normal ise test hamileliğin 24-28. haftalarında tekrarlanır.
Ayırıcı tanı
GDM ve gerçek diyabet; Hamile kadınlarda glikozüri.
Tedavi
Anne ve fetüs için risk, diyabet tedavisine yaklaşımlar ve GDM ile gerçek diyabette kontrol özellikleri aynıdır. Hamilelik sırasında diyabetin geç komplikasyonları önemli ölçüde ilerleyebilir, ancak diyabetin yüksek kalitede telafi edilmesiyle hamileliğin sonlandırılması için herhangi bir endikasyon yoktur. Diyabet hastası (genellikle tip 1 diyabet) bir kadın, komplikasyon riskinin en düşük olduğu genç yaşta hamileliği planlamalıdır. Hamilelik planlanıyorsa iptal edilmesi önerilir.
Optimum tazminatın elde edilmesinden birkaç ay sonra resepsiyon. Gebelik planlamasına kontrendikasyonlar; ilerleyici böbrek yetmezliği ile birlikte ciddi nefropati, ciddi iskemik kalp hastalığı, düzeltilemeyen ciddi proliferatif retinopati, ketoasidozdur. erken aşamalar hamilelik (keton cisimleri teratojenik faktörlerdir).
Tedavinin amacı Gebelikte GDM ve gerçek diyabet, aşağıdaki laboratuvar parametrelerinin elde edilmesidir:
Oruç glisemisi< 5-5,8 ммоль/л;
Yemekten 1 saat sonra glisemi< 7,8 ммоль/л;
Yemekten 2 saat sonra glisemi< 6,7 ммоль/л;
Ortalama günlük glisemik profil< 5,5 ммоль/л;
Aylık takiplerde HbA1c düzeyi sağlıklı kişilerle aynıdır (%4-6).
Tip 1 diyabetli bir kadının hamilelik dışında da yoğun insülin tedavisi alması gerekir, ancak hamilelik sırasında glisemi seviyesinin günde 7-8 kez değerlendirilmesi önerilir. Geleneksel enjeksiyonlarla normoglisemik kompanzasyonun sağlanması mümkün değilse, hastanın bir insülin dağıtıcısı kullanılarak insülin tedavisine aktarılmasının düşünülmesi gerekir.
İlk aşamada GDM tedavisi Temel olarak kolayca sindirilebilen karbonhidratlar ve hayvansal kökenli yağlar nedeniyle günlük kalori alımının yaklaşık 25 kcal/kg gerçek ağırlıkla sınırlandırılmasının yanı sıra fiziksel aktivitenin arttırılmasından oluşan diyet tedavisi reçete edilir. Diyet tedavisi tedavi hedeflerine ulaşamazsa hastaya yoğun insülin tedavisi verilmelidir. Hamilelik sırasında herhangi bir tabletli glikoz düşürücü ilaç (TDL) kontrendikedir. Kadınların yaklaşık %15'inin insülin tedavisine geçmesi gerektiği ortaya çıktı.
Tahmin etmek
Hamilelik sırasında GDM ve diyabetin yetersiz telafisi ile fetüste çeşitli patolojilerin gelişme olasılığı% 30'dur (risk genel popülasyona göre 12 kat daha yüksektir). Hamilelik sırasında GDM tanısı alan kadınların %50'sinden fazlasında önümüzdeki 15 yıl içinde T2DM gelişecektir.
IDDM'yi de içeren kalıtsal yatkınlığa sahip çok faktörlü hastalıkların önlenmesinde gerekli bir bağlantı vardır.tıbbi ve genetik danışmanlık. Tıbbi ve genetik konsültasyonun asıl görevi, bir hastalığın genetik riskini belirlemek ve anlamını erişilebilir bir biçimde açıklamaktır. Diyabet vakalarında, eşler çoğunlukla, bu hastalığın önceki çocuklarında veya eşlerin kendilerinde ve/veya akrabalarında bulunması nedeniyle gelecekteki çocuklarında hastalık riskini değerlendirmek için tıbbi genetik konsültasyona başvururlar. Popülasyon genetiği çalışmaları şunu hesaplamayı mümkün kıldı: Genetik faktörlerin diyabet gelişimine katkısı%60-80 koyar. Bu bağlamda, diyabetli hastaların yakınlarına yönelik tıbbi genetik danışmanlık olağanüstü önem ve perspektife sahiptir.
Bir doktorun genellikle uğraşması gereken ana sorular, diyabet geliştirme riskiyle ilgilidir. mevcut çocuklar veya kardeşlerhasta sınıflandırma yeteneğinin yanı sıra ile ilgili tahmingelecekteki (planlanan) aile üyeleri.
Tip 1 diyabetli hastaların ailelerine danışmanlık, bu popülasyon için kendine has özellikleri olan, genel olarak kabul edilen birkaç aşamadan oluşur.
11.1. Danışmanlığın aşamaları
Danışmanın ilk aşaması – hastalığın tanısının açıklığa kavuşturulması.
Tipik olarak tip 1 diyabetin çocukluk ve ergenlik döneminde tanısı zor değildir. Bununla birlikte, diğer aile üyelerinde diyabet varsa, onların diyabet tipini doğrulamak gerekir; bu, bazı durumlarda zor bir iş olabilir ve doktorun hasta akrabanın tıbbi geçmişini dikkatli bir şekilde toplamasını gerektirebilir. İki ana diyabet türü (1 ve 2) arasındaki ayırıcı tanı genel kabul görmüş kriterlere göre gerçekleştirilir.
Popülasyon genetik çalışmalarında kanıtlanmış olan iki ana diyabet tipinin genetik heterojenliği, bunların nozolojik bağımsızlığını ve kalıtımdan bağımsızlığını gösterir. Bu, bireysel hastaların soyağacındaki tip 2 diyabet vakalarının rastgele olduğu ve aile riskinin değerlendirilmesinde dikkate alınmaması gerektiği anlamına gelir.
Tıbbi genetik danışmanlık yapılırken, monogenik kalıtımla karakterize olduklarından, diyabeti içeren genetik sendromları da dışlamak gerekir.
Danışmanın ikinci aşaması – Mevcut aile üyeleri ve planlanan yavrularla ilgili olarak hastalığın gelişme riskinin belirlenmesi.
Ampirik olarak, tip 1 diyabetli akrabaları olan aile üyeleri için diyabet geliştirme riskine ilişkin ortalama tahminler elde edildi. Birinci dereceden akrabalar (çocuklar, ebeveynler, erkek ve kız kardeşler) maksimum riske sahiptir - ortalama olarak% 2,5-3 ile% 5-6 arasında. Şeker hastalığının görülme sıklığının arttığı tespit edildi Tip 1 diyabetli babalardan gelen çocukların oranı %1-2 daha yüksektir tip 1 diyabetli annelerden daha fazladır.
Her ailede hastalığın gelişme riski birçok faktöre bağlıdır: hasta ve sağlıklı akrabaların sayısı, aile üyelerinde diyabetin ortaya çıkma yaşı, danışılan kişinin yaşı vb.
Tablo 8
Tip 1 diyabetli hastaların yakınları için ampirik risk
Özel bir yöntem kullanılarak hesaplanırlar kalkınma riski tablolarıDM 1 Hasta ve sağlıklı akraba sayısına ve danışılan kişinin yaşına bağlı olarak türü İçin çeşitli türdeki aileler. Aile türleri, ebeveynlik durumu ve etkilenen kardeş sayısı Tablo 9'da sunulmaktadır.
Herkese selam! Benzer durumları yaşayan kızlar lütfen cevap verin! 27 Mayıs'ta ilk gösterimi yaptım. Ultrason her şeyin normal olduğunu gösterdi. Her ihtimale karşı telefon numarasını yazdılar, ancak beni geri arayacaklarını beklemiyordum ve bir hafta sonra bir telefon aldım - Psikolojik Gözetim Merkezine sevk için gelin, yüksek risk altındasınız. Kendimi hatırlamıyorum, gözyaşları içinde, zayıf bacaklarla geldim ve tüm kağıtları aldım. Risk 1:53. Ertesi gün ileri tetkik için gittim. Ultrason uzmanı hem karnı hem de vajinayı çok uzun süre inceledi, birkaç kez Doppler'i açtı ve her şey yolunda görünüyordu, ancak TRİSKUPİD KAPAĞIN DOPPLER ÖLÇÜMÜNÜ beğenmedi: KUSURSUZLUK. Programa yeni ultrason verilerini girdim ve bir hafta önceki tarama sonuçlarında bilgisayar 1:6 oranında diyabet riski gösterdi. Onu genetikçiye gönderdim. Sonucu inceledikten sonra bana bu yetersizliğin fetüsün bir özelliği olabileceğini, ancak hafife alınan PAPP-A göstergesi - 0,232 MoM ile birleştiğinde bunun kromozomal anormalliklerin bir göstergesi olduğunu açıkladı. Geriye kalan her şey normal sınırlar içinde. Koryon villus biyopsisi yapılmasını önerdiler. Şimdilik reddettim, hemşire neredeyse sandalyesinden düşüyordu, sanki risk çok yüksekti ve CA tedavi edilemeyecekti ve eğer benim yerimde olsaydı bir dakika bile düşünmezdi. Bir genetikçiye Panorama analizi (anne kanının son derece pahalı bir genetik analizi) hakkında sordum, o da bana bunu elbette yapabileceğinizi, ancak yalnızca 5 ana CA'yı ve birkaç çok nadir CA'yı hariç tuttuğunu, anormallikleri tamamen dışlayamayacağını söyledi ve benim durumumda istila tavsiye edilir. Bu konuyla ilgili zaten tonlarca makale, soru ve benzeri okudum ve analizlerimde neyi bu kadar korkunç bulduklarını anlamıyorum? Regürjitasyonun bu aşamada fizyolojik olduğu ve 18-20 haftada ortadan kalktığı ortaya çıktı (eğer geçmezse, bu kalp kusuru riskini gösterir, çoğu kişi için doğumdan sonra geçer ve bazıları onunla yaşar) ve hiçbir şeyi etkilemiyor.Üstelik kocamda annemden miras kalan mintral kapak prolapsusu var, belki bu bir şekilde bağlantılıdır). Hormonlar hiçbir şekilde gösterge olmayabilir, çünkü... Hamileliğin başlangıcından beri Duphaston alıyorum, testten 2 saat önce yemek yedim (görünüşe göre 4 saat önce yemek yiyemiyorsun, bana bundan bahsetmediler), kahve içtim, gergindim ve endişeliydim ultrason ve kan bağışlamaktan korkuyorum ve son zamanlarda kronik yorgunluk yaşıyorum, büyük çocuğumdan yoruldum. Ve tüm bunlar sonuçları etkiliyor. Genetikçi böyle bir şey sormadı, ilgilenmedi, aslında orada bir çeşit taşıma bandı vardı ve sanki beni istatistik için oraya itmişlerdi. Ama içime biraz şüphe yerleştirdiler, ağladım ve önümüzdeki yıl için endişelenmiyordum. Kocam beni biyopsi yaptırmaya ikna etmeye çalışıyor. Sonuçlardan çok korkuyorum, özellikle sağlıklıysa çocuğu kaybetmekten veya ona zarar vermekten korkuyorum. Bir yandan her şey yolunda giderse rahat bir nefes alıp bütün doktorları göndereceğim. Öte yandan her şey kötüyse ne yapmalısınız? Hamileliği sonlandırabilecek miyim, çocuğumun içimde parçalanmasına izin verebilecek miyim, özellikle de şimdi onu hissetmeye başladığımı düşünüyorum. Ama diğer bir seçenek de, bazen tamamen sağlıklı bir kızdan kaçmak istediğimde, özel bir yaklaşım ve çok fazla ilgi gerektiren bir çocuk yetiştirip yetiştiremeyeceğim... Lanet olsun, tüm bu düşünceler beni yiyip bitiriyor. Ne yapacağımı bilmiyorum... Her ihtimale karşı size tarama verilerini vereceğim:
Teslimat süresi: 13 hafta
Kalp atış hızı 161 atım/dakika
Duktus venosus PI 1.160
Koryon/plasenta ön duvarın aşağısında
Göbek kordonu 3 damar
Fetal anatomi: her şey belirlendi, her şey normal
b-hCG 1,091 MoM
PAPP-A 0,232 MoM
Uterin arter PI 1.240 MoM
Trizomi 21 1:6
Trizomi 18 1:311
Trizomi 13 1:205
34 haftaya kadar preeklampsi 1:529
37 haftaya kadar preeklampsi 1:524
| Tip 1 diyabetli probandla aile bağları | Ortalama risk, % |
| Hasta kardeşlerim | 4-5 |
| Ebeveynler | |
| Diyabetik babaların çocukları | 3,6-8,5 |
| Diyabetik annelerin çocukları | 1,1-3,6 |
| Annenin doğumdaki yaşı > 25 | 1,1 |
| Annenin doğumdaki yaşı< 25 лет | 3,6 |
| İki ebeveynin diyabet hastası çocukları | 30-34 |
| Monozigotik ikizler | 30-50 |
| Dizigotik ikizler | |
| Erkek/kız kardeşte ve hasta ebeveynden gelen çocukta diyabet varlığı | |
| Erkek/kız kardeşte ve ebeveynlerden birinde diyabet varlığı | |
| İki kardeş ve iki ebeveynin diyabet hastası olması | |
| Genel nüfus | 0,2-0,4 |
Tip 1 diyabet kliniği.
Tip 1 diyabet sırasında aşağıdaki aşamalar ayırt edilir:
· Klinik öncesi diyabet
Diabetes Mellitus'un tezahürü veya başlangıcı
Kısmi iyileşme veya balayı aşaması
Yaşam boyu insülin bağımlılığının kronik evresi
Ergenlik öncesi dönemin dengesiz aşaması
Ergenlikten sonra görülen stabil dönem
Klinik öncesi diyabet aylarca veya yıllarca sürebilir ve aşağıdakilerin varlığıyla teşhis edilir:
· B hücrelerine karşı otoimmünite belirteçleri (Langerhans adacık hücrelerine, glutamat dekarboksilaz, tirozin fosfataza, insüline karşı otoantikorlar). İki veya daha fazla antikor türünün titresinde artış, önümüzdeki 5 yıl içinde diyabet gelişme riskinin %25-50 olduğu anlamına gelir.
· Tip 1 diyabetin (HLA) genetik belirteçleri.
· İntravenöz glukoz tolerans testi sırasında insülin salgısının 1. evresinde azalma (ilgili yaş ve cinsiyete göre yüzde 10'luk dilimin altında) - bu durumda önümüzdeki 5 yıl içinde diyabet gelişme riski %60'tır.
Klinik tablo Belirgin tip 1 diyabet yaş grupları arasında farklılık gösterir. Çoğu zaman, hastalığın başlangıcı erken ergenlik yaş grubunda ortaya çıkar.
Diyabetin başlıca klinik belirtileri şunlardır:
- poliüri
Polidipsi
Polifaji
Kilo kaybı
Gece polidipsisi ve idrar kaçırma endişe verici olmalıdır. Bu semptomlar telafi edici süreçlerin bir yansımasıdır ve hiperglisemi ve hiperozmolaritenin azaltılmasına yardımcı olur. İştah artışı, glikozun hücreler tarafından kullanımının bozulması ve enerji açlığı nedeniyle ortaya çıkar. Hastalık psödoabdominal sendrom şeklinde ortaya çıkabilir. Yukarıdakilerin tümü, diyabetin çeşitli maskeler altında ortaya çıkmasına neden olur, tanıyı zorlaştırır ve dikkatli bir ayrım gerektirir. Diyabetik kızarma, şiddetli hipergliseminin arka planına karşı kılcal damarların paretik dilatasyonunun bir sonucudur ve kural olarak şiddetli ketozisli çocuklarda görülür. Bazı hastalarda gözlenen avuç içi, ayak tabanı ve nazolabial üçgenin (ksantoz) derisinin sarılık lekelenmesi, karotenin karaciğerde A vitaminine dönüşümünün ve deri altı dokuda birikmesinin ihlali ile ilişkilidir. Bazı hastalarda hastalık, çoğunlukla bacakların dış yüzeyinde lokalize olan ancak herhangi bir yere yerleşebilen nadir bir cilt lezyonu olan nekrobiyoz lipoidika ile başlayabilir.
Küçük çocuklarda tip 1 diyabetin kendine has özellikleri vardır. Bazı yazarlara göre, bebeklerde diyabet başlangıcının iki çeşidi ayırt edilebilir. Bazılarında hastalık aniden toksik-septik bir durum olarak gelişir. Şiddetli dehidrasyon, kusma ve zehirlenme hızla diyabetik komaya yol açar. Başka bir grup çocukta belirtiler daha yavaş artıyor. Distrofi yavaş yavaş ilerler, iştahın iyi olmasına rağmen çocuklar içki içtikten sonra huzursuz olur ve sakinleşir, iyi bakıma rağmen uzun süren pişikler görülür. Bebek bezlerinde yapışkan lekeler kalır ve idrar kuruduktan sonra bebek bezleri kolalı lekelere benzer.
Yaşamın ilk 5 yılındaki çocuklarda diyabet, yaşlı hastalara kıyasla daha akut ve şiddetli bir görünümle de karakterize edilir. Bu hastalarda ketoasidoz, daha düşük C-peptit seviyeleri ve genel olarak endojen insülin sekresyonunun daha hızlı tükenmesi ve hastalığın erken döneminde kısmi ve tam remisyon olasılığının daha düşük olması olasılığı daha yüksektir.
Diyabetli hastalarda furunküloz öyküsü, dış cinsel organlarda ve ciltte kaşıntı olabilir. Spontan hipoglisemi diyabetin başlangıcından birkaç yıl önce ortaya çıkabilir. Bunlara genellikle kasılmalar ve bilinç kaybı eşlik etmez ve fiziksel aktivitenin arka planında meydana gelir; Çocukta tatlı yiyecekler yeme isteği gelişir.
